王成龙医生的问诊记录

王成龙：[医嘱] 1.注意休息，加强营养，减少患肢活动 2.加上换药，伤口可酒精纱布湿敷 3.如病情允许，可出院，改成口服消炎药 4.伤后两周左右拆线。如发现有深部感染指征（如脓肿），及早拆除缝线，伤口撑开引流。

王成龙：1.注意休息，避免劳累，避免放射线照射； 2.当地内分泌科或甲乳外科就诊治疗，适当口服甲状腺素片，定期复查甲功及甲状腺彩超。 3.如有压迫症状或癌变征象，则行手术治疗

王成龙：直肠内高密度影暂时不考虑肿瘤。考虑粪石可能性较大。 建议： 1.多活动、跳动促进肠蠕动，从而促进排便 2.如果口服泻药、使用开塞露没用，建议至当地医院进行灌肠治疗，必要时住院治疗。 3.通便后建议完善肠镜检查，明确有无结直肠占位，明确有无乙状结肠冗长导致便秘。 4.平时多吃蔬菜，水果等粗纤维食物，多活动，也可以用餐时配合服用麻油。 5.如有腹痛腹胀恶心呕吐加重、发烧等，及时到当地医院就诊

王成龙：1.甲状腺占位：目前考虑占位性质为良性，建议定期复查（6-12月）甲状腺彩超，明确有无进展，平时避免熬夜劳累，减少、避免放射线照射。如有呼吸或吞咽困难、声音嘶哑、手足抽搐、易怒失眠、烦躁多汗等随时复查，必要时可完善甲状腺功能抽血检查。 2.颈部淋巴结肿大：三月后复查彩超，如有进展，建议穿刺或切除活检。如淋巴结短时间内迅速增大，随时复查。 3.乙肝：建议尽早至感染科或肝病科开始治疗干预，服用药物控制病情进展，避免发展成活动性肝炎，避免后期发展成肝硬化甚至肝癌。定期复查血常规、肝功能、乙肝病毒DNA及乙肝两对半、肝胆胰脾彩超甚至消化系统肿瘤指标（AFP等）等。平时注意休息，避免劳累，关注有无厌食油腻、乏力、皮肤眼镜小便发黄、右上腹痛、发热等情况，如有及时就诊。

王成龙：1.胆囊结石、胆囊炎发作时多表现为剑突下疼痛不适，炎症较重时，可表现为右上腹痛，甚至出现右肩背部放射痛。从患者疼痛部位、发病特点和目前检查结果来看，胆囊结石、胆囊炎不能完全合理解释其病情。 2.患者的胆囊确实存在疾患：胆囊结石。胆囊结石本身往往就会伴有慢性胆囊炎，慢性胆囊炎多数平时无明显症状。因患者自始至终未查过血常规及肝功能，所以根据目前相关检查暂不考虑存在胆囊炎急性发作的情况。故建议如仍有不适，及时完善血常规及肝功能，如果结果正常，可暂停挂水。 3.CT和彩超无绝对的优劣之分，各有利弊，相互补充，急性胆囊炎时CT也能看到胆囊壁增厚。当然胆道系统检查还有一个更有优势但也更贵的，就是MRCP. 4.不典型的心脏疾患也会表现为上腹部不适，所以如果经抗炎治疗多日仍无好转，建议完善心电图进一步排查。 5.患者目前相关检查不全，且无法进行体格检查，故无法给出病因诊断，对比表示抱歉。目前建议继续低脂饮食，保持大便通畅，可尝试局部热敷（避免烫伤），也可口服消炎利胆片或胆舒胶囊，同时建议普外科或肝胆外科门诊进一步诊疗。

王成龙：1.低脂流质饮食，适当补充淡盐水，关注小便量 2.如腹痛加剧或持续腹痛不缓解，及早就医，完善血常规、生化、淀粉酶、空腹查肝胆胰脾彩超或上腹部CT。 3.继续服用嘉胃斯康、益生菌，可增加谷氨酰胺，如盘尼西林不过敏可口服之，如果仍有腹泻，可服用蒙脱石散，阵发性腹痛可服用山莨菪碱片，不建议长期服用布洛芬等非甾体类抗炎镇痛药。 4.如仍有过敏，建议口服氯雷他定或西替利嗪等抗过敏治疗。 【处方】 复方谷氨酰胺肠溶胶囊 复方*24粒 数量：2盒 氯雷他定片（开瑞坦） 10mg*6片 数量：1盒 药品用法用量请查看处方详情

王成龙：1.保持大便通常 2.肛肠科就诊，手术 【处方】 马应龙麝香痔疮膏 20g*1支 数量：1盒 地奥司明片 0.45g*20片 数量：1盒 药品用法用量请查看处方详情

王成龙：考虑急性胃肠炎可能大，食物中毒暂不排除 1.清淡、流质饮食，补充淡盐水防止脱水，关注小便量。幼儿如持续呕吐暂不哺乳。 2.必要时可口服头孢或左氧抗炎治疗，如腹泻严重可口服蒙脱石散止泻治疗，症状较重时至医院静脉抗炎、补液治疗。 3.密切关注自身及家属症状变化，如出现胸闷、心慌、便血、头晕、头痛等情况，及时至医院检查血常规、肝肾功能等检查 4，如怀疑是食物中毒，可留意相同时间同一就餐地点的其他就餐人员有无类似症状

王成龙：1，注意休息，加强营养，多饮水，保持乳头清洁干燥，排空乳汁，可局部热敷，如肿块软化存在波动感，形成脓肿则需切开排脓 2.建议及早至医院完善血常规检查，并静脉抗炎治疗，必要时完善核酸检查。 3.如不能及时就医，建议口服阿莫西林，暂停哺乳 4.发热可温水擦浴等物理降温治疗，如出现高热（39℃及以上）可口服药物治疗。 5.普外科或乳腺科复诊

王成龙：【处方】 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg*21粒/盒 数量：1盒 蒙脱石散（思密达） 3g*10袋 数量：1盒 左氧氟沙星片（可乐必妥） 0.1g*10片 数量：1盒 1.注意休息和保暖，适当补充淡盐水，如仍有发热可温水擦浴发热超过39度可服用布洛芬等抗炎镇痛药 2.口服诺氟沙星和肠炎宁（自备） 3.如仍有不适治消化科门诊或急诊内科就诊，必要时完善血常规、粪常规、电解质等检查，必要时静脉用药。