谭智超医生的问诊记录

谭智超：后续药物治疗可考虑吉西他滨 1.6g 每2周一次

谭智超：建议表柔比星可应用到120-140mg，分2-3日输完；联合使用达卡巴嗪1.5g，分3日输完；患者肿瘤标记物提示nse升高，在单纯平滑肌肉瘤中极少见，提示患者肿瘤可能存在神经内分泌成分，可考虑联用依托泊苷，每日150mg，连用3日。子宫平滑肌肉瘤易于肺、肝转移，故在本次化疗前建议患者复查腹盆增强ct评估阴道残端肿瘤大小，排除腹腔种植转移；建议复查胸部ct排除肺部转移。表柔+达卡+依托泊苷每次用药3天，每21天为1周期。用药2周期后复查腹盆增强ct评估肿瘤治疗效果。预期完善术前治疗后，择期行手术治疗。白细胞降低可以于化疗后口服利可君或地榆生白片，如仍有白细胞降低临时补充短效升白

谭智超：虽然患者基因检测未检出明确免疫治疗有效证据，但考虑到近年来对平滑肌肉瘤的研究集中在靶向联合免疫，且2023年asco会议上亦有多篇研究支持靶向联合免疫可在平滑肌肉瘤患者中有效，故可考虑联合免疫；顺铂在子宫平滑肌患者中一般无效，在2000年前的多篇文献中，顺铂作为二线治疗均未在ulms患者中起到效果，故目前顺铂也不在指南推荐用药中，且考虑顺铂副反应较大，不建议同时联合顺铂。

谭智超：建议尽早化疗，化疗首选方案为：多柔比星/表柔比星+达卡巴嗪，如经济条件较好可选用多柔比星脂质体（心脏毒性更小）。用药每3周1次，2疗程后评估肿瘤变化，再决定进一步治疗方案。注意，目前前沿观点认为平滑肌肉瘤IV期化疗不首选联合异环磷酰胺

谭智超：目前肝脏多发转移状态，建议目前先行药物治疗。2周期药物治疗后复查，如能通过药物治疗将大部分转移灶消灭，可考虑将余下病灶射频消融或手术处理。 药物治疗建议采用多柔比星为核心的方案，或紫杉醇，或吉西他滨+多西他赛的方案。建议首选脂质体多柔比星+达卡巴嗪，使用较为方便（3周1次），副反应较小，脂质体多柔比星相比于普通多柔比星对心脏副反应更小。 建议在化疗的基础上联合使用免疫治疗（pd-1），单用免疫治疗对血管肉瘤的有效率即有20-30%，联合化疗使用可取得更高的有效率

谭智超：建议吉西他滨+特瑞普利单抗biw用药

谭智超：准备化疗

谭智超：建议再次尝试化疗，可选方案包括吉西他滨、多柔比星脂质体、白蛋白紫杉醇，结合患者年龄较高的现实，建议患者可首选吉西他滨单药方案，具体剂量1g/m2，d1、d8给药，每21天为1周期，可联合使用pd-1单抗，d1给药，q21d。化疗2周期后观察效果，若肿瘤退变结痂，后续可考虑同步放疗

谭智超：子宫平滑肌肉瘤，可考虑术后辅助化疗，优先考虑以多柔比星为核心的方案（普通多柔比星或脂质体多柔比星，联合使用达卡巴嗪），多柔比星剂量设计为30-40mg/m2（联合用药时），每3周用药一次；或可考虑吉西他滨+多西他赛的治疗方案，该方案每3周用药2次。对于目前无瘤状态辅助治疗的患者来说，我中心目前并不倾向于在辅助治疗中联合使用异环磷酰胺，因考虑到其骨髓抑制副反应过强

谭智超：目前右下肢水肿疼痛无好转迹象，应首先排除肿瘤复发转移等进展可能，近期未行全身检查（或未提供相关资料），建议首先应完善全身检查。鳞癌肿瘤患者原则上治疗结束2年内应每三月完善转移高危区域检查，即：右下肢增强mri，腹盆腔增强ct，（排除肝脏转移及腹股沟盆腔淋巴结转移），肺平扫ct，建议每6-12个月完善骨扫描及头颅核磁除外骨及头颅转移。若排除肿瘤进展后再考虑放疗相关后遗症如淋巴水肿