罗苏明医生的问诊记录

罗苏明：[医嘱] 初步诊断： 1、发热待查 上呼吸道感染？ 2、慢性阑尾炎 处置建议： 1、呼吸科专科门诊进一步明确是否是上呼吸道感染； 2、可进一步完善腹盆腔CT（如无禁忌，建议平扫+增强），明确回盲部周围有无渗出，如有渗出，考虑慢性阑尾炎急性发作；如无渗出，则考虑慢性阑尾炎。 3、上呼吸道感染治愈、体温正常后，建议择期腹腔镜阑尾切除。 备注：网上会诊无法全面体格检查，以上建议仅供参考。

罗苏明：[医嘱] 1、积极控制体重 2、排除手术麻醉绝对禁忌症，择期腹腔镜胆囊切除术。

罗苏明：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记

罗苏明：根据病史及超声，目前初步诊断考虑： 1、肝硬化 2、肝脏多发囊肿 3、右肾多发囊肿 4、左肾结石 处理意见： 1、补充询问有无肝炎病史？ 2、有无长江流域长期生活史？如果无长江流域长期生活史，基本可排除血吸虫病继发的肝硬化； 3、如果无肝炎病史和血吸虫病病史，肝硬化原因多考虑与长期饮酒有关；目前肝硬化诊断明确，必需严格戒酒；同时建议肝病中心专科进一步诊治（肝硬化是内科疾病，由肝病中心专科医师处理更合适）。 4、因肝脏多发小结节样改变，建议查AFP、肝脏CT平扫+增强，排除肝脏其他不良病变； 5、肝脏多发囊肿、右肾多发囊肿均是良性病变，而且囊肿均较小，无需特殊处理（口服和静脉输注药物对囊肿无任何意义；也无需外科手术干预）。 6、左肾窦结石17mm，属于泌尿外科疾患，建议泌尿外科专科进一步诊治（可能需要查泌尿系CTU，泌尿外科专科医师会根据结石部位判断是否需要行经皮肾镜碎石）。

罗苏明：目前主要存在下述问题： 1、十二直肠瘘或吻合口瘘 3、继发腹腔感染伴出血 3、营养不良 低蛋白血症 贫血 4、切口感染。 处理： 1、有效改善引流：更换为黎氏双套管主动冲洗负压引流，进而争取控制肠瘘以及肠瘘继发的感染和出血； 2、加强营养治疗纠正低蛋白血症和贫血； 3、根据药敏结果给予目标性抗炎治疗； 4、选择合适的方式处理感染切口； 5、鉴于患者病情危重复杂，建议联系主管医师通过正常程序行院外会诊（通过医务部申请新疆自治区人民医院点名院外会诊，院外会诊程序主管医师应该了解）。 6、通过院外会诊，我亲自查看患者全面了解情况后，再根据详细情况进一步调整。

罗苏明：1、胆囊结石伴胆囊息肉，建议择期胆囊切除（不建议保胆手术），手术方式首选腹腔镜胆囊切除；因您7.21做宫颈癌手术，8.16号做肠梗阻手术，最好半年后再考虑胆囊切除。 2、甲状腺结节分类III类，建议甲功并甲状腺专科进一步诊治； 3、副脾不需要特殊处理。

罗苏明：不全性粘连性肠梗阻诊断明确，因肠梗阻反复发作，有明确外科手术指征。根据术中情况可以考虑开腹行肠粘连松解术，如术中肠管粘连成团，必要时行部分肠切除肠吻合术，术闭关腹前可使用防粘连材料（包括透明质酸钠、几丁糖等），更重要的是术后早期下床活动、术后早期启动肠内营养。不适宜腹腔镜手术。

罗苏明：患者家属电话沟通后要求来我院进一步诊治，已告知来我院诊治的相关注意事项。

罗苏明：问诊小结： 1、目前诊断： 1）壶腹周围癌 十二指肠癌可能性大 2）营养不良 中度低蛋白血症 贫血 3）胆汁淤积 2、处理：积极围手术期处理，包括纠正低蛋白血症和贫血，积极外科手术治疗。 3、手术方案：根据全面检查情况评估，如无手术禁忌，首选胰十二指肠切除术，如有手术禁忌，必要时姑息治疗。 3、个人建议：胰十二指肠切除是腹部外科手术中，除脏器移植外的最大手术，限于当地医院手术条件，建议转乌鲁木齐三级医院诊治。 4、 这样的手术不可能邀请到专家愿意去，壶腹周围癌（尤其是胰十二指肠切除）手术难度大、围手术期管理至关重要，即使这样都有非常高的风险。 5、具体费用需根据全面检查评估，具体不好估计，如无其他问题，至少需15万元左右。

罗苏明：根据资料考虑反应性淋巴结增大可能性更大，但最终确诊以病检结果为准。 可门诊手术切除，也可住院手术切除。不管是门诊手术还是住院手术切除，术前均需要完善双抗、核酸、肺CT。因此，住院的话个人承担的费用可能相对少一些。