刘步云医生的问诊记录

刘步云：[生活医嘱] 颅内血管狭窄病变，你没有左侧大脑中动脉狭窄的对应症状，首先建议药物治疗，可以查脑血管造影，颅脑灌注成像，血管高分辨核磁，进一步了解颅内血管及缺血情况，决定是否支架治疗。

刘步云：[生活医嘱] 建议复查头颅核磁，继续脑梗死治疗，防止并发症的出现，控制危险因素，内科治疗

刘步云：[处方] 1个

刘步云：[处方] 1个

刘步云：[生活医嘱] 1.患者当前存在小梗死和动脉狭窄及闭塞，需要口服抗血小板药物及降脂药物。但是由于血小板偏低，抗血小板药物口服可能导致血小板继续降低，可口服抗血小板药物如阿司匹林观察，两周复查1次血常规，降脂药物可以选择瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀对于肝脏功能影响较小，主要是肾脏代谢。 2患者头晕考虑和颅内缺血有一定的相关性，可以加用己酮可可碱缓释片或者养血清脑滴丸等改善微循环的药物观察病情变化。 3患者需要定期复查肝功能肾功能及血脂，防止副作用的出现。 4如有不适，及时当地医院就诊。

刘步云：[生活医嘱] 从图片看，好像右侧大小鱼际，比左侧稍薄。也可能角度问题。 我个人意见，1做肌电图，神经内科，骨科会诊。 2定期观察右手肌肉变化，如果近几年没啥变化，那就不用太担心，可能就是左右不一致。如果你觉得右手存在，加重，那就是有问题。

刘步云：[生活医嘱] 1建议上级医院继续寻找病变原因，定期复查肌电图。 2当前个人考虑周围神经病变，建议营养神经药物治疗，及康复锻炼。 3如有急性病情变化，及时当地医院就诊。

刘步云：[生活医嘱] 1当前血管狭窄存在，具体狭窄路不清楚。病因考虑动脉硬化，老年，高血压，血脂，都是危险因素。积极控制血脂，当前阿司匹林加瑞舒伐他汀可以。同时控制血压及冠心病。 2如果想明确脑血管情况，可以做造影，决定是否需要介入治疗，可以看神经内科和神经介入科。 3如果有不适，及时当地医院就诊。

刘步云：[生活医嘱] 1头晕性质尚不明确，建议查头颅Mra，了解血管情况。 2老年男性，既往存在脑卒中危险因素，结合核磁，无新发梗死及急性出血，脱髓鞘及既往梗死存在，需抗血小板及降脂治疗，控制血压血脂。 3可以输液改善微循环试试，观察变化。 4如果有病情变化，及时当地医院就诊。

刘步云：最近怎么样，后来一直吃药吗，咨询手术了吗