曹阳医生的问诊记录

曹阳：[生活医嘱] 病情分析 1. 血小板波动：患者病史 4 年余，曾使用艾曲波帕类药物、激素、利妥昔单抗及重组人血小板生成素，血小板先升后降，提示治疗效果不稳定，可能病情未完全控制。 2. 抗核抗体高：外院诊断虽未达系统性红斑狼疮诊断标准，但仍提示可能存在自身免疫性疾病。 3. 药物使用：目前激素六片/天、利妥昔单抗及免疫抑制剂吗替麦考酚酯。 诊疗意见 1. 进一步检查 - 定期复查自身抗体谱全套，包括抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等，排查自身免疫性疾病进展。 - 定期监测血常规，观察血小板变化趋势，同时查凝血功能。 - 必要时，复查骨穿，评估骨髓造血情况有无变化。 2. 药物调整 - 鉴于利妥昔单抗使用后有效，目前血小板有下降趋势，可考虑继续使用，必要时调整利妥昔单抗剂量或频率，或换用其他靶向药物。 - 激素剂量建议缓慢减量，不宜骤停。 - 评估吗替麦考酚酯疗效，必要时换用其他免疫抑制剂如环孢素A等。 - 如调整后疗效不佳，可以考虑三线用药：全反式维甲酸联合达那唑、地西他滨等等 3. 支持治疗 - 若血小板持续降低，有出血风险时，可输注血小板支持治疗。 - 日常生活注意避免受伤，防止出血。 4. 建议免疫风湿科、血液科定期随访

曹阳：[生活医嘱] 1） 建议规律服用伊马替尼，定期监测融合基因 2）维持血钾正常水平，可适当补充维生素 B12、 维生素 D 3）血液科、心内科、消化科随访 4）如有不适，及时医院就诊

曹阳：[生活医嘱] 1） 建议完善铁代谢检查、免疫风湿、甲功、颈椎 MRI 等指标 2）若检查提示缺铁 建议口服补铁或者食补治疗 3）消化内科、血液科、免疫风湿科、消化科、乳腺科随访，如有不适，及时就诊

曹阳：[生活医嘱] 建议定期随访，复查血常规，观察变化，如果进一步下降，可以完善外周血涂片、骨穿等检查，如有发热、咳嗽、腹泻等症状，建议医院就诊

曹阳：[生活医嘱] 注意休息，适当运动，合理营养

曹阳：[生活医嘱] 1、定期监测血常规变化，密切随访，如有不适及时医院就诊 2、 若拒绝做骨穿，可完善外周血涂片以及用外周血做染色体和基因的检查 3、 注意营养、好好休息、调整好药物、避免感染

曹阳：[生活医嘱] 1、继续阿扎胞苷联合维耐克拉治疗 2、需综合评估，是否进行异基因造血干细胞移植 3、后期若效果不佳也可考虑加用FLT3抑制剂 4、定期治疗随访

曹阳：[生活医嘱] 好好休息，尽量避免过敏和感染，定期随访

曹阳：[生活医嘱] 建议监测血小板情况，再决定是否打干扰素，建议维持血小板在 50 以上， 如果近期换药，建议等血小板稳定以后再打，避免血小板过低，有大出血风险

曹阳：[生活医嘱] 注意休息、谨防感染。定期复查血常规，密切观察嗜酸性粒细胞的变化。