孙文利医生的问诊记录

孙文利：[医嘱] 建议提供影像学资料

孙文利：[医嘱] 需要看片子后评估病情。

孙文利：1.建议复查胸部CT片。 2.该患抗结核治疗期间，右肺上叶病灶较前增大，可能有两个原因：其一，可能是肺结核，但是耐药，治疗效果不好。其二，病灶不是肺结核，不除外其他肺内疾病。 3.必要时可行PET-CT检查，或手术治疗。 4.随诊。

孙文利：1该患目前因为疫情原因不方便到医院检查，所以胸痛原因无法找到依据。 2.建议先抗感染、止痛对症治疗，如果不缓解，必要时到医院就诊。

孙文利：意见： 1.根据病史及既往手术病理，该患右侧胸腔积液化脓性脓胸可能性大。 2.该患同时患肺癌和脓胸两种疾病治疗应以治疗恶性病为主，胸腔积液的处理应该以创伤小的方式，建议多部位穿刺引流。 3.必要时手术。 （1）内科胸腔镜： （2）外科胸腔镜：脓胸清苔引流术 脓胸纤维板剥脱术

孙文利：1.建议住院检查治疗。 2.建议完善检查，明确胸腔积液性质。 3.胸腔置管引流，缓解症状。 4.随诊。

孙文利：1.建议行颈部三维增强CT检查，明确病变范围及与周边关系。 2.建议行基因检测，进一步明确诊断，指导治疗。

孙文利：【生活习惯建议(治疗性的)】 糖尿病饮食，控制血糖。

孙文利：建议：1.目前诊断没有确诊依据，属于临床诊断，不是确定诊断。需要进一步完善检查，例如：胸水结核菌基因检测等。2.如果是良性胸腔积液，目前分隔包裹可以用尿激酶。3.胸部CT看胸膜肥厚不明显，胸廓没有塌陷，可以考虑先保守治疗。结核诊断依据不足的时候抗结核治疗属于试验性治疗，最好抗结核治疗前把相关检查查全。4.定期复查，随诊。

孙文利：处理建议：1.完善检查：肝肾功、血常规、眼底、听力等，除外瘢痕癌。 2.抗结核治疗：初治方案：6～9个月。 3.保肝治疗： 4.定期复查：胸片、肝肾功、血常规等。 5.随诊。