杨江河

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直播义诊｜前列腺癌根治术后是否需要辅助内分泌治疗？

前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗热点问题和专家共识一、前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗的优势和进展(一)前列腺癌是我国近年来发病率上升最快的肿瘤之一在全球前列腺癌是男性第二常见的恶性肿瘤，根据GLOBOCAN的数据，2012年全球新发前列腺癌大约有110万例，占男性新发癌症的15％，其中近70％(759 000例)的新发前列腺癌是在发达国家；估计死亡约307 000例，占男性癌症引起死亡的6．6％，位居癌症引起死亡的第5位。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第1位危害男性健康的肿瘤，病死率居第2位。据美国癌症协会估计，美国2014年前列腺癌发病人数达到233 000例，占男性所有恶性肿瘤的27％，但死亡人数有轻微下降，从2010年的32 050例降低到2013年的29 480例。根据我国癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为我国男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2009年的发病率达到9．92／10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中居第6位；死亡率达到4．19／10万，在所有男性恶性肿瘤中居第9位。根据2012年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率显著上升，1988--1994年中国每年前列腺癌发病率的增长率为2．1％，而1994—2002年，前列腺癌发病率每年增长13．4％。今年发表的文献也显示了国内前列腺癌发病率在迅速上升。(二)前列腺癌行单纯根治性手术的局限性文献报道术前诊断为T1及T2期的前列腺癌患者，25％～58％术后分期为T3。如果出现根治术后切缘阳性，往往提示肿瘤未能完整切除。Wright等报道，根治术后切缘阳性显著增加前列腺癌患者特异性死亡风险近2．6倍(风险比2．55，95％C／2．02～3．21)；术后随访也表明切缘阳性是前列腺癌根治术后预后评估的一个独立重要的相关因素。Stephenson等¨刮报道根治术后切缘阳性增加患者生化复发风险，并且增加了患者的焦虑情绪及后续全身治疗的必要性。根据国外文献报道，16．9％～31．2％前列腺癌患者在诊断时为高危；一项对于8 234位欧洲泌尿外科医生的网络调查显示：对于高危前列腺癌，60％的受访者倾向于施行前列腺癌根治性手术。但有以下高危因素的患者：Gleason评分8分以上，或者前列腺外侵犯(B／T。或淋巴结累及)，治疗失败率可高达50％。(三)前列腺癌辅助内分泌治疗的定义、目的及进展辅助内分泌治疗是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。辅助内分泌治疗的目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结及微小转移病灶，提高长期存活率。1988年至1993年，美国东部肿瘤协作组针对临床分期≤T：的前列腺癌行根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结清扫术，对术后病理证实盆腔淋巴结转移者行早期或延迟去势治疗(ADT)随机对照Ⅲ期临床研究。入组98例，pT，N，7例，pT2bN191例。随机分为早期ADT组与延迟ADT组。早期ADT组47例，术后12周内开始ADT(戈舍瑞林3．6 mg，皮下注射，每28天1次，或双侧睾丸切除术)；延迟ADT组51例，术后定期随访直至出现明确的临床肿瘤复发或转移后再开始ADT。Messing等于2006年报道了中位随访11．9年后的结果：前列腺癌根治性切除术后给予即刻辅助内分泌治疗显著延长总生存期2．6年(13．9与11．3年，P=0．04)，显著延长前列腺癌特异性生存期(未达到与12．3年，P=0．000 4)，也显著延长疾病无进展生存期(13．9与2．4年，P<0．000 1)。患者在接受ADT后会出现潮热等不良反应，但可以耐受。治疗过程中没有因不良反应而终止治疗者。二、前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗的热点问题和专家共识随着我国前列腺癌诊断水平的不断提高，越来越多的患者在早期被发现，前列腺癌患者接受根治术的机会大大增加。目前，前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗中遇到的主要问题有以下4点：①辅助内分泌治疗的适应证是什么?②辅助内分泌治疗何时开始?③辅助内分泌治疗的方案如何选择?④辅助内分泌治疗使用多久?因而前列腺癌根治手术术后如何规范地进行辅助内分泌治疗已经成为临床医生关注的热点。(一)关于辅助内分泌治疗的适应证中华医学会泌尿外科学分会(CUA)前列腺癌指南2014版建议为：①根治术后病理切缘阳性；②术后病理淋巴结阳性(pN+)；③术后病理证实为T3期(pT3)或≤T：期但伴高危因素(Gleason>7，PSA>20ug／L)；④局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7，PSA>20 ug／L)，在根治性放疗后可进行辅助内分泌治疗；⑤局部晚期的前列腺癌放疗后可进行辅助内分泌治疗。EAU指南2015版建议为：根治性前列腺切除术后辅助内分泌治疗是淋巴结阳性患者的标准推荐。对于中危前列腺癌患者，推荐采用放疗联合短期(4～6个月)辅助内分泌治疗。对于高危局限性前列腺癌患者，推荐放疗联合长期(2～3年)辅助内分泌治疗。对于局部晚期前列腺癌患者，推荐放疗必须联合长期(2～3年)辅助内分泌治疗。对于临床提示淋巴结阳性的前列腺癌患者，推荐外放疗时联合即刻长期辅助内分泌治疗。NCCN指南推荐高危、极高危以及有淋巴结转移的前列腺癌患者应给予辅助内分泌治疗。专家共识：基于目前的循证医学证据以及国内外指南推荐，建议前列腺癌根治术后淋巴结阳性的患者以及放疗后的高危患者，应接受即刻辅助内分泌治疗；对于切缘阳性和精囊侵犯的患者尚存在一定的争议，多数专家认为需即刻进行辅助内分泌治疗；根治术后中危患者辅助内分泌治疗争议较大，多数认为应接受延迟内分泌治疗。(二)关于即刻辅助内分泌治疗的定义对于即刻辅助内分泌治疗，目前指南中缺乏明确的定义，根据现有的大规模Ⅲ期临床研究设计，均指在PSA复发前。临床研究中即刻辅助内分泌治疗均指根治术后不超过2～3个月。专家共识：基于目前的循证医学证据及国内外指南推荐，即刻辅助内分泌治疗缺乏明确的定义，专家缺乏统一的意见；基于目前的临床研究，即刻辅助内分泌治疗指根治术后2～3个月。(三)关于辅助内分泌治疗的方案基于目前临床研究和荟萃分析结果，联合雄激素阻断(CAB)的疗效显著优于单独去势治疗，患者死亡风险下降达20％左右。专家共识：对于辅助内分泌的最佳治疗方案尚存在一定的争议，但基于晚期前列腺癌内分泌治疗的Meta分析发现，合用非类固醇类抗雄激素药物的CAB治疗与单纯去势相比可延长总生存期3—6个月，平均5年生存率提高2．9％；而合用比卡鲁胺的CAB治疗相对于单独去势可使局部晚期或晚期前列腺癌患者的死亡风险降低10％一20％，并可延长无进展生存期；建议有条件的患者首选CAB治疗，即非甾体类抗雄激素药物联合去势治疗；单纯药物去势治疗也可作为临床选择之一，一般不推荐单纯抗雄激素治疗。(四)关于辅助内分泌治疗的使用时间现有循证医学证据支持辅助内分泌治疗长期使用，但诸多临床研究报道辅助内分泌治疗的时间均不尽相同。CUA前列腺癌诊断治疗指南推荐前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月，NCCN前列腺癌指南以及EAU前列腺癌指南2015版均推荐2—3年的ADT治疗。专家共识：综合循证医学证据以及国内外指南推荐，专家建议辅助内分泌治疗至少为18个月。考虑到切缘阳性和精囊侵犯是预后不良因素，对于术后该类患者的辅助内分泌治疗时间应参照高危前列腺癌患者。三、总结与展望根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤。对于前列腺癌患者，单纯根治性治疗有一定的局限性，部分患者易复发。前列腺癌的内分泌治疗开创了恶性实体肿瘤内分泌治疗的先河，至今已有70余年的历史，是前列腺癌各种治疗方法中可重复性最好、使用时间最长并沿用至今的一种治疗方式。已有诸多循证医学证据证实了长期辅助内分泌治疗能给前列腺癌患者带来显著获益。但是仍有一些问题或争议，需要更多的临床研究加以证实。

蒋学文副主任医师山东大学齐鲁医院泌尿外科 1.2万人已读

直播义诊｜前列腺激光剜除术后提肛锻炼治疗短暂性尿失禁

最简单的盆底肌肉锻炼法每天早晨起床前和晚上睡觉前，平卧于床上，各做45～100次紧缩肛门和上提肛门活动，每次3～5秒，可以明显改善尿失禁症状。凯格尔运动凯格尔运动（Kegel excercises），又称会阴收缩运动，凯格尔体操，1948年，洛杉矶医生Arnold Kegel（阿诺德凯格尔）医师提出此种方法，目的是加强盆腔底部肌肉，或称耻尾肌，即肛门前面，女性阴道或男性阴囊后面部位的肌肉群，可以促进尿道和肛门括约肌的功能。数十年来，关于尿失禁的非手术治疗，骨盆底肌肉运动一直占了非常重要的地位，即使是其他相关的生物反馈、行为治疗、各种辅助器械训练，仍然不离凯格尔运动的基本精神。另外，这项运动对促进性生活也有一定的帮助。简单的凯格尔骨盆运动包括： 1．在尿尿时“刹车”，停住小便，感觉憋尿时所用的肌肉群是什么位置，以便体会如何正确收缩骨盆底肌肉。 2．站立，用力夹紧臀部，向上提肛，紧闭尿道、阴道、肛门，保持收缩5秒钟，然后慢慢放松5秒钟，再重复进行，连续做这个动作20次以上为一回合，每天进行三回合。运动的全程照常呼吸，保持身体其他部分的放松。可以用手触摸腹部，如腹部有紧缩现象则为动作错误。 3．当站立时能做得驾轻就熟时，便可不管站、做、躺、卧、做家务、看电视、等公车，甚至走路时，都可进行凯格尔运动；同时，增加盆底肌肉的耐力训练，即将收缩/放松的时间逐渐由5秒延长至10秒；并增加盆地肌肉的爆发力训练，即做快速的收缩/放松。循序渐进，6～8周后，会阴部部的肌肉强度便可有效增强。 4．在平躺、站立、步行等各种情况下，进行先行收缩肛门，再咳嗽或腹压用力的反复练习，以形成生理反射；这样，当咳嗽、打喷嚏、大笑等腹部用力、腹压增加之前，就会自动提肛收缩，尿液也就不会漏出。其它方法 1．每天2次，平卧于床上，进行仰卧起坐运动。 2．每天3次，平卧于床上，进行快捷而有规律的伸缩双腿运动，以增强腹部肌肉张力。 3．提倡蹲式排便，有益于盆底肌张力的维持或提高。

周铁主任医师上海市第四人民医院泌尿外二科 6284人已读

直播义诊｜输尿管软镜碎石后怎样进行体位排石？

由于输尿管软镜创伤更小，目前输尿管软镜已经是处理肾结石的重要方法之一。但输尿管软镜手术中主要以碎石为主，术后需辅助体外排石治疗。如何进行体位排石呢？建议一天体位排石2-3次。每次体位排石前1小时饮水，饮水量约为1000ml，之后摆出以下体位（跪着，臀高头低），敲击需要排石的患侧腰部，时间大概约3-5分钟，然后站立后行走10-15分钟。本文系温机灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

温机灵副主任医师上海市东方医院泌尿外科 1.3万人已读

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