周俊医生的问诊记录

周俊：[医嘱] 建议术后第三周请外科医生评估手术切口是否愈合，如果愈合了，在第四周开启同步放化疗，放疗同时卡培他滨增敏。治疗期间注意监测不良反应，如有就对症治疗。

周俊：[医嘱] 目前肿瘤有所增大，主要考虑为SOX方案因为血小板减少而没按时使用所致，后续再做2到3个周期的减量SOX方案+免疫治疗，建议减量20%的奥沙利铂，重点监测血小板动态变化。如果疗效评估为肿瘤缓解，则进入替吉奥+免疫的维持治疗。 如果疾病进展，建议白蛋白紫杉醇+呋喹替尼的二线治疗，也可以考虑参加维迪西妥治疗HER2 1+的临床试验。同时，切病理组织白片6张来检测CLDN18.2是否符合临床试验标准，为后期治疗做准备。

周俊：[医嘱] 建议先咨询外科手术医生吻合器是否能做核磁共振？如果可以做，建议做肝脏核磁共振增强扫描，了解肝内有转移性病灶。腹膜后淋巴结较小，短径十毫米之内，都难以判别是转移性还是良性反应增生，回顾既往的CT图像，腹膜后淋巴结增长的速度非常缓慢，建议定期随访，如短径超过十毫米了，就要密切关注。可以考虑使用优思弗或片仔癀进行保肝治疗。

周俊：[医嘱] 请将最近的影像学检查图像发我看看。根据病史和您的描述，建议如下。1、加强营养，将瘦肉，鱼，虾等煮熟后打碎成糊状，少吃多餐饮食；2、可以采用免疫治疗，舒格利单抗，或者卡度尼利单抗（双特异性抗体）；3、安罗替尼8mg，或者呋喹替尼3mg，用三天停一天。期间注意有出血、高血压等药物不良反应，如果有出血及时停用口服靶向药，如有高血压则用降压药，并监测血常规、炎症指标和生化。4、在情况好转后，可再来上海高博肿瘤医院进行系统性治疗。

周俊：[医嘱] 卵巢癌七年，经过多线治疗疾病进展，目前患者的肝脏转移瘤弥漫多发，肝功能恶化，如患者及家属积极治疗意愿强烈，承担疾病恶化和治疗的风险，可以行肝动脉灌注小剂量化疗，同时，保肝对症支持。

周俊：[医嘱] 建议采用pd-1单抗联合化疗，考虑到患者70岁，近期消化道出血造成贫血，建议奥沙利铂、氟尿嘧啶减量使用，结合患者的体力情况，可采用两周方案的60%到75%的剂量，如10后药物治疗不良事件轻，可以用10一次的频率。免疫检查点抑制剂可以考虑信迪利单抗，如经济条件较好，卡度尼利单抗也可选择。同时，护胃保肝支持对症治疗。CLDN18.2药物目前不可及，建议在二线治疗失败之后，再考虑参加相关的临床研究。

周俊：[医嘱] 一，建议肝病灶穿刺活检，明确病理诊断。 二，如明确肝细胞肝癌可以采用免疫联合靶向治疗，比如pd one单抗和仑伐替尼、多纳非尼。 三、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗最新研究结果，疗效较为显著。中位生存时间23.7个月，但不良事件也比较高，且昂贵。 四、抗乙肝病毒治疗和保肝治疗。 五、地舒单抗保骨，补充钙剂。 六、如骨转移局部疼痛，需加强止痛治疗，必要时可进行局部的放疗或骨水泥、手术等治疗。

周俊：[医嘱] 因手术后的病理显示有残留肿瘤细胞，建议在六个周期免疫联合化疗之后，采用卡瑞丽珠联合阿帕替尼250mg进行维持治疗，一直到出现新病灶或者严重不良反应。如果今后出现新病灶，再联合抗HER-2治疗。

周俊：[医嘱] 建议在保肝支持的基础上，尽早抗肿瘤治疗。患者HER2：2+60%、CLDN18.2：2+ 70%，建议跨适应症使用DS8201联合免疫治疗，也可同时加用抗血管靶向药物。因肝功能异常，治疗时需要调整药物剂量，密切监测不良反应。当然，也可考虑吉西他滨或白蛋白紫杉醇等一线治疗方案，也要注意药物剂量和检测不良反应。

周俊：[医嘱] 1、目前二线治疗有效，继续维持原方案。期间注意观测和处理治疗的不良反应。2、如二线进展，建议采用CLDN 18.2 ADC药物治疗，可联合pd one单抗和TKI。3、如再进展，而那个时候，患者身体器官功能没有化疗禁忌证，可以采用奥沙利铂、卡培他滨等药物治疗。