李燕梅医生的问诊记录

李燕梅：[医嘱] 1.目前的药物继续服用，并按照要求服用（时间及用量）；2.重视非药物疗法，坚持认真做好“睡眠三步曲”（具体方法已告之）。

李燕梅：按照要求坚持认真做好睡眠三步曲

李燕梅：根据病情介绍及相关检查、舌象，诊断：西医：考虑感染性疾病；中医：热病（邪郁少阳、气阴两虚）。处理建议：1.复查：血常规、风湿类指标，继续观察病情，明确诊断；2.避免受凉，宜易消化饮食；3.可给予清解少阳、益气养阴中药。

李燕梅：1.强调首先要明确诊断：需要提供近期的相关资料，头颅MRI,MRA,MRV、肝、肾生化、血常规检查及经神经内科或脑科医生进行神经系统查体2.按照要求监测血压；3.通过上面检查排除继发性头痛后，根据提供的相关病史及症状表现等资料考虑：1）慢性紧张性头痛，2）药物过量性头痛。（目前囯内外医学没有血管或神经性头痛的病名及诊断）4.治疗建议：1）针对病因治疗，针对上面检查而论；2）停用西药止痛药是头痛的首要、关键治疗，因为长期使用止痛药可以导致头痛病情加重、顽固、慢性、泛化以及影响降低药物的治疗效果；3.建议综合治疗，包括中药、针灸、物理疗法等，中药需望闻问切，进行辨证论治处方，才可取得好的疗效，所以建议面诊，或在当地中医辨证论治用药；4.监测血压并干预达标，血压异常也会影响头痛。

李燕梅：本次问诊根据病情介绍，诊断主要考虑为1.失眠症（中医：不寐病）；2.焦虑状态（中医：郁病）。 治疗建议：强调首先一定要重视、做好非药物调治方法（具体方法问诊中已详细告之），这是治疗失眠取效的基础疗法，也是预防失眠反复的关键疗法，以此使自己转移情志、愉快心情、增强身心的耐力，调节睡眠。祝早日康复。

李燕梅：本次问诊根据病情介绍，诊断主要考虑为1.失眠症（中医：不寐病）； 治疗建议：强调首先一定要重视、做好非药物调治方法（具体方法问诊中已详细告之），这是治疗失眠取效的基础疗法，也是预防失眠反复的关键疗法，以此使自己转移情志、愉快心情、增强身心的耐力，调节睡眠。祝早日康复。

李燕梅：根据病史、症状表现初步诊断慢性紧张性头痛，中医为头痛病，辨证为邪壅络阻证型。治疗建议：1，重视寻查并干预诱发因素，如调畅情志，平静心情，避免受热、匆食辛辣热情饮食，改变不良姿势等；2.坚持做好针对性运动（方法已经告之），2.中医治疗透热通络为主。 重视非药物疗法，如上面

李燕梅：1.脑血管病预防复发为首要。脑出血尤其是脑梗塞最易复发，所以查找、调控好高血压、高脂血症等危险因素很重要，抗血小板、调脂、降压等这些药是需要长期服用的，而且不但需要监测还要达标； 2.上面症状体征表现，需要中、西药综合干预，不知目前患者用药情况（未回复提供资料）； 3: 中药防治脑血管疾病也是主要治疗方法之一，但中药需望闻问切，根据症状及饮食、睡眠、大小便（未回复提供资料）等情况进行辨证论治处方用药，才可取得好的疗效，从病情介绍及舌象初步辨证患者为脾虚湿阻络瘀，可选用健脾化湿通络中药。

李燕梅：1.脑梗塞重在预防：查找其危害因素如高血压、糖尿病、高血脂等，并对其进行干预、监测、达标；2. 针对“时能走时不能走”表现，首先需要查明原因，是否原发病加重？TIA发作？以及睡眠、情绪、运动不当等等，由此采取针对性的治疗，才能取得疗效，减轻或缓解症状；3.康复治疗：遵循“个体化、主动性、渐进性”要求；4.重视非药物调治；合理饮食，调畅情志，劳逸结合；5.建议配合中药辨证施治。以上具体详细内容已经告之。

李燕梅：1.首先明确病症的主要原因，因可见于脑梗塞、脑积水、帕金森病等疾病中，鉴别诊断需要提供患者的查体及病情相关资料，包括头颅影像片子，继续联系，提出诊断治疗用药建议。 2.中药是治疗脑梗塞等脑病的常用有效方法，中药需望闻问切，进行辨证论治处方，才可取得好的疗效，所以建议最好面诊。若不能面诊，请把舌象、上次药方拍照转上，并说明现在病情及饮食、睡眠、大小便情况，以辨证开药。