倪小冬

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南京大学外科学博士；副主任医师；国家注册营养师，具有心理咨询师资质。

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直播义诊｜如何选择适合你的美沙拉嗪－克罗恩病患者你应该知道

文章来源：好大夫在线李幼生大夫个人网站一、美沙拉嗪治疗克罗恩病机理美沙拉嗪是抗溃疡药，在病变局部发挥疗效，而非全身发挥疗效药物。其主要通过直接作用于肠粘膜的局部炎症部位，抑制引起炎症的前列腺素合成及炎性介质白三烯的形成，从而对肠道壁起到显著的抗炎作用。此外，美沙拉嗪还可以抑制中性粒细胞的脂肪氧化酶活性及中性粒细胞的某些功能（如迁移，脱粒，吞噬及氧自由基的合成等）。本药根据药物辅料的不同，口服后在不同肠段释放转化为乙酰水杨酸，乙酰水杨酸一部分被肠道内细菌分解，从粪便中排出，另一部分由肠粘膜吸收，约40%与血浆蛋白结合，在体内代谢生成乙酰化物，此乙酰化物约80%与血浆蛋白结合，从尿中排出，半衰期为5-10小时，很少透过胎盘及分泌入乳汁。通过上述介绍美沙拉嗪的作用机制可以看出，一种药物好坏，与是否能够使口服的药物直接作用于病变部分有关系，过早将药物代谢了，起不到治疗作用。二、生理及克罗恩病状态时胃肠道pH值正常人不同肠段pH值各不相同，回盲部约为6.0-6.5，结肠约为6.5-8.0，升结肠由于细菌发酵产生短链脂肪酸，pH常常降低，约6.4±0.6，在炎症时升结肠pH值常常会降低，如克罗恩病患者中升结肠pH可降至4.7±0.7。而肠道的pH值状态及其改变在影响美沙拉嗪药物释放和疗效中，起着至关重要的作用。三、美沙拉嗪口服制剂分类及作用特点美沙拉嗪口服制剂根据外形，主要分为片剂和颗粒剂两种。片剂的药物释放方式是崩解溶出，特点是吸收、分布较慢，药物突释效应相对明显，局部治疗浓度较高。而颗粒剂通过直接溶出，其吸收、分布较快，药物突释效应较为缓和，局部浓度稍低。根据所用的主要药物辅料，又可以将美沙拉嗪分为缓释片和控释片两种。所谓的缓释片是利用适合的辅料，将药物与辅料制成释放速度比较缓慢、起效比较持久的片剂。与普通片比较，缓释片具有作用持久、服用次数少等优点；而控释片是利用合适的骨架材料，将药物与骨架材料制成在特定条件下释放，普通片剂的释放是无法控制的，很快崩解，而控释片实现了药物释放可控制，可以很好地达到局部治疗的效果。不管是缓释片还是控释片，其主要突破点在于药物辅料，目前药物辅料主要有两种，分别是丙烯酸树脂和乙基纤维素。丙烯酸树脂是pH值依赖的药物辅料，只有在特定的pH值条件下才会溶解，而乙基纤维素是不受pH值影响的。根据pH值依赖性，丙烯酸树脂又分为Eudragit L和Eudragit S两种， Eudragit L在pH≥6时开始溶解，而Eudragit S要在pH≥7时才会溶解，这也是美沙拉嗪控释片药物释放受到精密控制的机制所在。综合以上几种分类指标，具体来说我把常用的3种厂家生产美沙拉嗪口服制剂分别以A、B、C表示（规避了具体生产厂家），这三种不同剂型的药物有其各自的特点，所针对的患者也有所不同： A药物主要以Eudragit L为药物辅料，是一种pH值控释、时间依赖的药物，有效成分在pH≥6的空肠、回肠末端开始释放，约5小时后血浆浓度达峰值，分布范围主要集中在空肠、回盲末端和结肠，因此对于病变主要在末端回肠和结肠的克罗恩病患者，选用A药物可以使药物在炎症肠段保持较高的局部治疗浓度，达到较好的治疗效果，同时可以减少药物浪费。 B药物主要以Eudragit S为药物辅料，同样是一种pH值控释、时间依赖的药物，有效成分在pH≥7的结肠开始释放，分布范围主要集中在结肠，因此，对于病变主要在结肠的克罗恩病患者，选用B药物可以使药物在炎症肠段保持较高的局部治疗浓度，达到较好的治疗效果，同时减少药物浪费。 C药物以乙基纤维素为药物辅料，仅仅是时间依赖性药物，有效成分在胃中就开始释放，分布范围为全肠道，选用C药物虽然可以使药物有效成分在全肠道释放，但相同单剂量，治疗浓度相对较低，靶向性不强，药物浪费严重，药物往往难以达到远端结肠。与此同时，对于胃溃疡和十二指肠溃疡患者，C药物属于禁用药。四、美沙拉嗪栓剂：对于病变在直肠或末段结肠的患者，也可以选择局部用的栓剂。栓剂根据其特点大致分为A、B两种： A栓剂主要有以下几个优点：①外形设计更考虑人体解剖和生理，在肛门括约肌的收缩下其更容易进入直肠，不容易滑脱，给药方便，患者使用起来相对舒适；②栓剂进入直肠后可快速溶解释放有效成分，起效较快；③栓剂采用脂溶性基质作为骨架材料，表面较为柔滑，与肠道粘膜具有很好的亲和性，使药物容易与溃疡粘膜结合，局部浓度高，治疗作用显著。相比而言，B栓剂存在以下几点缺点：①表面干涩，难挤进干燥的肛门，需额外的水溶性润滑剂辅助肛塞；②水中溶解性差，在干燥的直肠中难以溶解，不能快速释放有效成分；③异物感很强，患者舒适感不好；④质地坚硬，表面有棱角，对于直肠黏膜损伤的病人可能会造成二次伤害。五、美沙拉嗪灌肠液：对于病变在直肠或末段结肠的患者，也可以选择局部用的灌肠液。灌肠液根据其特点也大致分为A、B两种： A灌肠液主要有以下几个优点：①软质给药管，管的外面包有一层光滑薄膜，插入肛门较为柔滑，舒适感较好；②有单向液体阀门，避免肠液倒吸；③储液瓶采用“手风琴”式结构，挤压药液更省力，药液挤出更完全，不易造成药物浪费。相比之下，B灌肠液存在以下几点缺点：①硬质给药管，插入肛门异物感很强，而且容易造成直肠粘膜损伤；②没有单向阀，在病人灌肠过程中易导致肠液倒吸入储液瓶，造成污染；③硬质储液瓶，挤压药液相对费力，并且常常难以完全挤出，造成药物浪费。新年伊始，与克罗恩病的“战斗”可能是每一名患者和医务工作者的长期任务，希望在我们的共同努力下，能更大程度上减轻克罗恩病患者的痛苦，更大意义上改善克罗恩病患者的生活质量。

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