许颖华医生的问诊记录

许颖华：[医嘱] 1.患者两次基因检测报告前后矛盾，建议病理科确诊是kras野生型还是突变型，免疫组化加测EGFR、braf、claudin18.2、TROP2、nectin4、c-kit、c-met、pdL1； 2.复习前面的肿瘤指标及ct影像，化疗的剂量和具体时间，综合评估化疗效果； 3.按时间点明确升白针治疗时间及血常规、生化、炎症变化情况，以及抗生素使用时间点和体温关系，评估是否感染还是肿瘤热； 4.大量腹水可考虑穿刺引流缓解腹胀情况，同时可观察腹水性质、找脱落细胞，如果考虑肿瘤相关腹水，可行腹腔化疗。

许颖华：[医嘱] 1.患者目前分期pT2N0M0,II期，高危因素：中低分化、灶性累及神经，DPYD酶野生型，完成当前术后辅助治疗后建议口服卡培他滨或者替吉奥至术后1年，到时根据复查ct和肿瘤指标、MRD情况决定后续是否继续用药，患者的基因检测没有提示免疫显著获益因素，目前不建议免疫治疗； 2.目前也不需要细胞治疗，经济允许的可考虑动态MRD监测，每月一次，2年20次的套餐，可送一次组织基因检测，动态监测基因突变，如有需要可提供优惠码； 3.免疫组化可以加测一下：pdL1,EGFR,HER-2,C-KIT,c-met，claudin 18.2，braf，trop2，nectin4，为后续治疗做准备。

许颖华：[医嘱] 1.关于术后反复发热的原因，查看手术记录发现患者采用的是??Roux-en-Y胆肠吻合?，建议行MRCP检查评估是否有吻合口狭窄；其次MR上患者大便较多，建议饮食增加粗粮和纤维素促进排便，保持大便通畅，可以减少肠道细菌逆流感染的风险； 2.关于肿瘤评估，建议间隔采用全腹部增强ct和上腹部增强MR检查，又利于更全面评估和发现不同类型的病灶，减少造影剂对肾功能的影响；其次建议建立表格或者曲线随访术前和术后肿瘤指标变化（加上ca125和铁蛋白的监测）和crp和胆红素变化，标注手术化疗时间及停药时间等节点。密切随访后腹膜多发肿大淋巴结变化； 3.关于术后治疗，如果有机会参加mRNA疫苗临床试验，建议参加，比输注细胞有价值。

许颖华：[医嘱] 患者高中分化腺癌，肠型，淋巴结未见转移，但是癌组织侵及胆总管肌层，累及壶腹肌，紧邻胰腺，分期T2-3，建议术后口服卡培他滨半年预防复发，服药过程中密切监测ddi、肿瘤指标和影像变化（正常范围也需要关注具体数值，以便早期发现问题）。

许颖华：[医嘱] 1.患者体重39kg，消瘦，一般情况较弱，术后体重下降明显，一吃多就反胃，建议加强营养支持治疗，少量多餐，胰酶餐前服用，与第一口饭同服，如果食物油腻或者进食量多胰酶需要加量； 2.患者2月24日手术，手术医生建议化疗，癌组织累及壶腹部全层，未累及胰腺，分期pT2N0M0，术后已经5周，建议尽快开始口服卡培他滨或者替吉奥化疗半年； 3.患者慢性肾病3期，化疗前及治疗期间定期评估CrCl。3.26肌酐129.8，估算肌酐清除率为 26 mL/min，建议多饮水，化疗前复查肌酐清除率，如果仍小于30不建议使用卡培他滨或者替吉奥，白蛋白紫杉醇是经肝代谢的，可作为替代药物，密切观察不良反应； 4.术前ca199 34.42，术后明显下降，属于肿瘤指标敏感型，需密切监测ca199动态变化，有条件可联合MRD动态监测。

许颖华：[医嘱] 十二指肠癌胰十二指肠切除术，开胸后发现肝转后缝合，初始治疗（2023.5-2023.12）：FOLFOX+西妥昔单抗+PD-1*4次后进入维持治疗（2023.12-2024.7）：西妥昔单抗+亚叶酸钙+5-FU。二线治疗（2024.8起）：伊立替康脂质体+5-FU+氟奎替尼，CA199持续升高。建议：1.加测免疫组化CK19，EGFR，c-met 2.患者her2 20%阳性，可考虑her2-ADC，比如维迪西妥单抗或者德曲妥珠单抗，同时联合仑伐替尼；3.FGF3/4/19与CCND1扩增属于同一染色体事件（11q13扩增），虽非免疫超进展的直接标志物，但可能通过促增殖和免疫抑制微环境间接影响免疫疗效。11q13与MDM2共扩增CN=17.46）提示肿瘤侵袭性强且治疗复杂。核心策略为：MDM2抑制剂Brigimadlin）联合CDK4/6或FGFR抑制剂；可参与匹配的临床试验（Brightline-2）； 4.避免单药免疫治疗，警惕超进展风险。

许颖华：[医嘱] 1.TP53 p.A69Vfs*54移码突变,p53功能完全丧失，基因组不稳定性增加，化疗耐药风险高，预后较差。一线AG化疗耐药，二线化疗有效率低，建议脂质体伊利替康+氟尿嘧啶泵+亚叶酸钙方案化疗，联合免疫治疗（pd1/pdl1抑制剂或者pd1/vegf双抗），动态监测肿瘤指标变化及不良反应，及时调整； 2.若前期方案效果好，可卡培他滨/替吉奥维持治疗；若检测HRD阳性，可使用PARP抑制剂（如奥拉帕利/帕米帕利/氟唑帕利）维持治疗； 3.全身治疗如果有效，肝脏病灶如果数量不多可联合局部治疗，需结合ct影像评估； 4.免疫组化可加测trop2，claudin 18.2，her2，为后续治疗做准备。

许颖华：[医嘱] 1.患者目前肿瘤指标进行性升高，尿路积水进展，建议我院影像科胡鹏主任重新评估影像进展情况； 2.化疗药方面建议在替吉奥基础上加用白紫/维迪西妥单抗/ds8201； 3.kras野生型，EGFR+，可尝试尼妥珠单抗/西妥昔单抗联合阿法替尼/厄罗替尼/吉非替尼靶向治疗，如果有效后续可以靶向维持治疗； 4.整体瘤负荷偏大，建议确认药物疗效后联合肝转局部放疗降低瘤负荷，更利于后续维持治疗。

许颖华：[医嘱] 1.患者肩部损伤可能原因有两个：1.外伤劳损性；2.如果没有长期劳作引起的外伤劳损，要考虑免疫性，需结合患者免疫治疗时间来判断； 2.锁骨内异常信号，多发纵隔淋巴结增大，需要结合骨ect或者petct评估全身情况； 3.之前的血小板和水肿情况怎么样了，现在如果没有不适反应，卡培他滨建议继续服用到1年。

许颖华：[医嘱] 建议：1.加做免疫组化：EGFR,her2，NTRK,Claudin 18.2,TROP2,CDK4,CDK6,PdL1,vegf,SMAD4,P53,KI67；2.建议复查增强ct或者增强MR评估影像学变化，根据结果调整用药；3.患者体力状态好，年轻，后续方案可尝试AG联合顺铂腹腔用药，需要等待评估结果动态调整；4.患者kras g12d和cdkn2a突变，有超进展风险，建议暂停免疫治疗，可尝试帕博西利+曲美替尼口服+个体化mRNA疫苗临床试验等；5.有条件可考虑每月动态ctDNA监测套餐协助评估疗效。