张锦花医生的问诊记录

张锦花：目前初步考虑患者轻度焦虑抑郁状态，失眠，并伴有明显躯体症状。如能线下就诊建议线下就诊。考虑疫情风险及防控要求不便来京，建议目前可服用舒肝解郁胶囊早晚饭后各2粒，心神宁片三餐饭后各6片，柴胡疏肝散（或柴胡舒肝丸）按说明书服用。服用时间6周，疗效较好的话可继续服用6周。平时注意规律作息及饮食，保持一定的户外运动，丰富自己的兴趣爱好。当胸闷、胸胁胀气时可自行按揉合谷穴、胃脘穴、期门穴、膻中穴与气海穴3分钟，以缓解症状。

张锦花：目前通过评估和症状来看手机符合抑郁和强迫状态的，当前用药马来酸氟伏沙明和氯米帕明片也是抗抑郁、强迫的常用药，如果服用后症状有改善，是建议长期服用的，不能随便自行停药，定期门诊复诊。 目前患者强迫思维明显，但因未接触患者，不建议随便加药，建议线下就诊后再根据实际情况调整用药。建议继续目前治疗，家属多鼓励患者散散步，进行户外活动。

张锦花：目前患者家属代诉，建议患者门诊就诊，系统评估了解患者病情后给予治疗方案。目前用药按照北京中医药大学附属第三医院医嘱用药。入睡困难也可以睡前服用思诺思1片助眠。

张锦花：建议文拉法辛缓释胶囊恢复服用，前三天1粒，第4天起2粒，坚持服用至4个月后再考虑停药。氯硝西泮1/3片可以与艾司唑仑片1/3片交替使用。定期复诊，适度规律的运动有助于心身症状的恢复，平时注意发展自己的兴趣爱好，转移对身体症状的恢复关注。伸展运动、游泳、球类运动、音乐书画等以及深呼吸放松训练均有助于改善焦虑。饮食宜肉蛋类蔬菜水果比例均衡，避免过度刺激性食物。

张锦花：因未能面诊，且发病时间较长，症状比较复杂，既往就诊诊断描述不明，只能初步考虑双相障碍伴有精神病性症状的可能性大，亦不排除精神分裂症（偏执型）的可能。考虑身体抽动及坐立不安的症状与用药副反应及疾病本身有关。后续建议就诊：遵照北医六院医生用药医嘱服药，就诊医院建议为精神专科医院，明确诊断，如北医六院和安定医院，最好能够定期复诊。

张锦花：1.建议睡前思诺思1片，右佐匹克隆1片；或者思诺思1片，劳拉西泮1片；2.马来酸氟伏沙明片前4天25mg/晚，第五天加至1片/晚。

张锦花：继续保持目前用药，建议门诊就诊，明确情况后，判断是否适合辅助心理治疗。

张锦花：服用马来酸氟伏沙明（晚饭后），一般是50mg/粒，前4天每天晚上吃一粒（50mg），4天后加至每晚100mg。米氮平（睡前）需要减量，可以先调整到半粒。 黛立新2周后开始减量。

张锦花：黛立新可以调整为早上2粒，中午1粒睡眠仍睡不好又不想加劳拉的话，米氮平可以调整为1片。

张锦花：夫妻相互尊重，包容，不以谁听谁的话为感情好坏的标准。从了解的情况来看目前存在一定抑郁状态，建议医院心理科就诊，详细评估病情，准确把握治疗方案。