周赟医生的问诊记录

周赟：[医嘱] 1. 患者为老年人，遭受重度颅脑外伤，病程中出现脑疝，一个月后仍深昏迷，预后可能不佳。 2. 家属询问颅骨修复问题，患者目前硬膜下积液、脑积水明显，需神经外科继续评估指征和排除禁忌证，择期行脑室-腹腔分流术，之后再考虑修复颅骨。 3. 按照脑外伤病程，患者目前已进入康复治疗阶段，可行高压氧等治疗，但反复发热，存在禁忌。 患者广泛脑损伤，中脑水肿明显，可影响体温调定中枢，存在中枢性发热可能，但前提必须排除中枢及外周感染。 建议随访脑脊液涂片+培养，痰细菌培养，痰真菌涂片+培养，尿培养+菌落计数，体温＞38.5℃行血培养，必要时可行脑脊液和血二代测序（高价自费检查项目）。 反复发热还需考虑药物热，必要时可请相关科室会诊排除。 4. 患者目前不能长时间脱呼吸机，血气分析氧合指数200，仍存在急性呼吸窘迫，与脑损伤和肺损伤相关，建议继续积极治疗肺部感染，同时纠正低钾，血白蛋白维持28g/L以上，血常规血红蛋白以提升至100g/L为佳。 5. 目前颅内已无新鲜出血，下肢血管见肌间静脉血栓，须积极预防下肢深静脉血栓，如无禁忌可抗凝治疗。 6. 其他治疗包括控制血糖、控制癫痫等。 7. 家属询问转院至上海事宜，患者目前情况行长途转运无绝对禁忌，但对患者仍是巨大打击，可能加重病情。如主诊医生同意，可请医务科联系外院会诊。 如有意愿至华山医院就诊，建议家属先行携带病历资料门诊就诊，可在微信公众号预约，具体路径为：复旦大学附属华山医院-门诊预约-神经外科，脑外伤专业的专家门诊有四位，胡锦、吴刚、吴雪海、孙一睿；也可预约重症医学科专家门诊。

周赟：[医嘱] 1. 同意当地医院目前诊断和治疗。 2. 建议病情允许时行头颅磁共振(MRI+DWI)。随访头颅CT、胸部CT。 3. 病情允许时可复查腰穿，脑脊液测压、常规、生化、细菌涂片等，送二代测序。 4. 7-14心跳骤停，目前可能脑水肿加重，建议积极脑保护治疗，包括脱水、利尿、补充白蛋白等降低颅内压，控制体温，如有条件可行亚低温，适当使用镇静药降低脑代谢。如有条件可行脑电监测。 5. 监测电解质，血钾目标4.5mmol/L左右，根据尿量和肾功能调整补钾量。血钠目标正常范围至155mmol/L，上限不高于160mmol/L。 6.监测和调控血糖，目标8-10mmol/L，可随访血酮。 7. 监测和防治继发感染，根据抗感染效果和病原学结果调整抗生素。 8. D二聚体升高，如无禁忌，积极预防深静脉血栓。 9. 甘油三酯数日内明显升高，需排查原因，如为丙泊酚相关，调整镇静药物。监测血脂。血肌酐偏高，监测肾功能。 10.病情稳定可进一步详查皮质醇增多的病因。 关于发热和昏迷的病因，目前本人个人思路(仅供参考，不一定正确，请以主管医生诊疗意见为准)： 1. 患者皮质醇增多(起因不明，起病时间不明)，导致低钾低钠，出现乏力，同时血液高凝，加之糖尿病、高血压、脑动脉硬化狭窄，此次新发脑梗死，累及脑干，也可能累及了下丘脑，导致高热。所以高热可能为中枢性，颅内感染需继续排查，但根据初次脑脊液结果可能性不大，肺部等外周感染存在，但不至于高热不退。 2. 心跳骤停可能由严重低钾和脑梗死累及脑干两方面共同引起。根据心跳骤停抢救时间，可能已造成缺血缺氧性脑病，进一步加重昏迷。昏迷始动原因考虑脑梗死可能性大，根据初次脑脊液结果自免脑和中枢感染可能性不大。

周赟：[医嘱] 1.同意当地医院诊断和治疗。 2.交感风暴常见于重度脑外伤后的年轻男性，该患者属于高发人群。但交感风暴是排他性诊断，必须首先排除感染、脓毒症、疼痛、癫痫、镇痛药物戒断反应等其他诊断。 建议当地医院继续监测血、脑脊液、肺部等处有无感染，随访脑电图、头颅CT、胸部CT等。 3.患者病程已有50余天，仍有明显脑水肿，建议继续积极控制颅内压。但总体预后不佳。 4.交感风暴可能持续数月甚至一年以上，为向转出ICU过渡，建议镇痛药物由瑞芬太尼持续输注改为吗啡间断静注或芬太尼透皮贴剂，咪达唑仑改为相应口服苯二氮卓类药物，保留普萘洛尔、溴隐亭，如尚未使用巴氯芬也可考虑使用。 5.患者目前吸氧浓度21%，如发作间期自主呼吸节律平稳、潮气量＞6mL/kg，可予脱机训练。 6.建议康复科会诊，评估能否进行高压氧及其他各项康复治疗。

周赟：[医嘱] 1.高龄病人，大脑半球脑出血50ml，同意当地医院的诊疗和对预后的评估，预后不佳。 2.目前为发病后3天，即将进入脑水肿高峰期，10-14天内均存在因脑水肿加重和/或感染引起血压下降、呼吸衰竭的风险，可能危及生命，需要气管插管或气管切开、呼吸机辅助通气、升血压药物维持血压等抢救措施。 3.如2周后生命体征平稳，可逐步进入康复治疗阶段，包括床旁康复训练、高压氧（需康复医生评估能否耐受）等治疗。 4.现阶段（即发病2周内重症治疗阶段）以控制颅内压、防治感染、稳定生命体征为主，同时因患者有肿瘤高凝背景和脑出血急性期存在抗凝禁忌，需警惕全身血栓尤其是下肢深静脉血栓和肺栓塞。 5.如2周后生命体征平稳，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，家属可自行网上搜索查询定义）达到9-10分以上，则预后相对较好，有可能进一步恢复意识；如2周到1个月后GCS评分仍在8分以下，意识恢复可能性明显降低。

周赟：[医嘱] 1.同意当地医院ICU的诊断治疗和预后评估，再次告知家属该患者预后不佳。 2.家属询问能否行细菌耐药基因或产酶检测。告知目前该类检测属于科研项目，国内临床检验尚未开展。如临床检验的药敏试验提示敏感，说明抗生素在体外对致病菌有效，但在人体内还受药物代谢动力学和药效动力学等多种因素制约。 3.家属询问能否使用未上市药物。告知卫健委规定临床治疗不允许使用国内未上市药物。如有开展相关新药临床试验，受试者筛选标准严格。 4.再次告知除细菌感染外，肺水肿也能造成胸片“白肺”，亦不排除病毒、真菌等其他病原体感染。建议随访胸部CT，如有条件，可行痰或肺泡灌洗液二代测序。 5.家属有转院意向，建议由当地医院ICU医生评估风险，双方沟通后决定。长途转运对重症患者是重大打击，可能加重病情。

周赟：[医嘱] 1. 同意当地医院ICU的诊断治疗和对预后的评估。患者年龄大，基础疾病较多，今年起接连经历新冠肺炎、肠梗阻手术、真菌感染等多次重大打击，机体免疫力、营养状况均损伤。虽然目前尚未到达终末阶段，仍有积极救治的必要，但预后不容乐观。 2. 引起急性肾损伤的原因，考虑感染占主导地位，不排除药物因素加重。回顾生化检测结果，11-21血肌酐258，11-23开始CRRT，但11-23早5:30抽血测肌酐下降至167，回顾病史此时尚未开始CRRT，肌酐下降应该不是透析的结果，结合血常规白细胞和CRP同期下降，考虑为感染有所控制，从而肾功能有所好转。 3. 患者目前需积极抗感染，因感染复杂、多重耐药菌感染、感染时间长、既往长期使用抗菌药物、肾功能不全等因素，结合家属提出了会诊意愿，建议可请我院抗生素科会诊。 4. 报告未见心脏相关指标，如确未行检测，建议监测pro-BNP，心肌标志物，心肌酶谱。此外，如有条件可监测血清淀粉样蛋白A、心型脂肪酸结合蛋白等感染相关指标。患者白肺不似完全由细菌感染引起，存在肺水肿可能，也不除外病毒、真菌感染，建议可行痰或肺泡灌洗液二代测序，明确病原体。 5. 家属询问能否脱离呼吸机。目前血压不稳，血红蛋白＜80g/L，尚无脱机指征。建议血压平稳、血红蛋白＞80g/L（最好＞ 10g/L），再评估有无脱机能力。 6. 家属询问能否转院。目前血压不稳，呼吸哀竭，转运风险大，转运途中及转运后随时可能生命体征进一步恶化。

周赟：[医嘱] 1. 患者脑出血部位在基底节区，出血量不大，现神志清，可应答，单纯由脑出血导致呼吸衰竭的可能性不大。脑出血已9天，即将渡过脑水肿高峰期（一般为发病后第5天至第10天），之后进入稳定和恢复期，如果全身情况允许，建议脑出血发病2周后可逐步开始康复治疗。 2. 6月24日肺CT见两肺炎症严重程度尚可，无明显胸腔积液，单纯由肺炎导致呼吸衰竭的可能性亦不大。痰病原学检查见黄曲霉，同意当地医院积极抗感染处理方案。 3. 新冠核酸阳性，患者需呼吸机支持，如果抗感染治疗能控制并发的真菌和细菌感染，并且无其他禁忌，可按新冠肺炎治疗指南的方案，予糖皮质激素治疗（如地塞米松6mg*10天）。 4. 患者有肿瘤病史，新冠阳性，D二聚体明显升高，需排查有无血栓栓塞性并发症，如肺栓塞等。建议病情允许时行肺CTA。 5. 肿瘤、新冠、D二聚体明显升高，是抗凝治疗的指征，但患者存在脑出血，抗凝治疗风险大，需主诊医生充分评估后，谨慎抗凝。 6. 呼吸机脱机困难，可能是呼吸肌肌力弱、全身营养状态差、脑出血、肺部感染等多种因素综合所致，如果存在肺栓塞，亦可导致或加重呼吸衰竭。在治疗现有疾病基础上，防治感染、血栓等各种并发症，逐步增强营养治疗和康复治疗，训练自主呼吸。如果近期无法脱机，可能需要进行气管切开。

周赟：1.缺血缺氧性脑病，今为发病第4天，很快进入脑水肿高峰期（一般为第5到10天），可能进一步影响生命体征，需继续积极降颅压，稳定生命体征和内环境，保护脑功能和各脏器功能。 2.治疗肺部感染基础上，防治全身继发感染。 3.存在蛛网膜下腔出血，如病情稳定，建议行头颅CTA或DSA明确有无动脉瘤等脑血管畸形病变。 4.建议行床旁脑电图明确有无癫痫波及提示脑功能预后。 5.两周后如生命体征平稳，建议康复科会诊决定是否开始康复治疗。 6.如患者家属有意向转院，目前病情长途转运风险较大，患者在转运途中及到达后短期内随时可能生命体征恶化。

周赟：1. 颅内出血情况严重，病情危重，预后不佳。生命体征不稳，2周内可能随时有生命危险，建议家属做好这方面心理准备。 2. 外科治疗方面已行去骨瓣减压术，内科治疗方面首先稳定生命体征，同时降颅压、改善脑血管痉挛、预防应激性溃疡、肠外营养支持（如在血管活性药物维持下血流动力学稳定，亦可肠内营养支持）、维持水和电解质平衡等。 3. 10至14天后如能恢复到生命体征稳定状态，可开始康复治疗，同时行脑部CTA检查，以明确是否存在动脉瘤、动静脉畸形或其他脑血管病变，以便进一步治疗。 附：Glasgow昏迷评分（GCS评分）与预后相关，家属可自行上网检索，8分及以下为重度脑损伤，脑功能恢复可能性小。

周赟：1.继续治疗肺部感染，可行痰培养，根据培养结果和药敏试验选择合适的抗感染药物，如家属有意愿及经济条件许可，必要时可送检二代测序（由测序公司检测，自费项目）。如肺部感染控制不佳，建议及时转上级医院。 2.营养支持，保持电解质平衡，维持血钾4-4.5 mmol/L，血钠135-145mmol/L，白蛋白30 g/L以上。 3.康复训练，增强呼吸肌肌力。根据家属代诉情况，患者目前呼吸节律正常，呼吸肌肌力较弱，估计潮气量（一次正常平静呼吸时进出肺的气量）较低，导致脱机困难，这需要在感染控制、营养基本正常的基础上，进行较长时间的康复训练，使潮气量达到至少6-8 ml/kg，方有脱机希望。 4.如存在呼吸机心理依赖，家属可配合医院给予心理支持。 5.患者呛咳反射减退，如为鼻胃管进食，需谨防误吸，如为鼻肠管进食，则误吸风险减少。