马玲玲医生的问诊记录

马玲玲：你目前克罗恩病和溃疡性结肠炎的依据并不足，但是大便确实带有粘液和少量血的这种情况需要和急性肠炎相鉴别一下，而且应用抗生素治疗也有效，所以先服用前面我提到的药物进行治疗一段时间，如果效果不好就把肠镜再复查一下做一个对比。

马玲玲：定期复查腹部超声或者腹部CT，评估胆囊结石的变化。可到肝胆外科咨询就诊，进一步评估下一步治疗方案。

马玲玲：建议定期复查血沉、C反应蛋白、血常规，大便常规，定期复查结肠镜。 【继续观察】注意血沉和C反应蛋白有没有升高，注意血常规当中有没有血红蛋白的下降，另外注意复查大便，观察有没有白细胞和红细胞以及隐血的情况，再就是通过复查结肠镜对比糜烂和溃疡的变化。

马玲玲：建议呢去做一个结肠镜检查排除一下器质性的病变，这样呢，如果没有发现问题，我们就可以按照功能性紊乱的情况来用药进行调节。 【用药建议】马来酸曲美布汀分散片一次两片一天三次饭后口服。口服两周左右观察一下疗效。

马玲玲：你这种情况属于痔疮，如果经常脱出肛门口的情况下，可以到肛肠外科去做一个肛门镜，估计这种情况是有手术指征的。

马玲玲：结合您目前的年龄的话，40岁以上是该做肠镜的筛查的，并且你有这种大便不成形的表现，所以抽空去做一个肠镜检查肯定是最好的，因为这样能够排除器质性病变造成的大便不成形，如果你现在就医不方便的话，可以适当先用一点调节肠道菌群的药物，比如双歧杆菌四联活菌片，一次三片，一天三次饭后口服，再加一点调节功能紊乱的药物，比如马来酸曲美布汀分散片，一次两片一天三次，饭后口服。另外你做过甲状腺的手术的话要注意。监测甲状腺的功能，因为甲状腺功能异常的话，有可能也会影响胃肠道的功能。在您的身体状况允许的情况下，还是建议做肠镜的检查。

马玲玲：胃镜能排除食管癌的可能，还有食管炎也可以出现这种症状，如果胃镜没有食管炎和食管癌的表现，有一些胃酸的反流也可以出现咽喉部的不适感。你接下来要做甲状腺超声，然后再咨询一下耳鼻喉科。如果超声和耳鼻喉科都认为没有问题，可以加点抑制胃酸的药物，比如奥美拉唑钠肠溶片，加上中和胃酸的药物，比如铝碳酸镁咀嚼片。口服两周观察一下疗效。

马玲玲：不客气的，祝心情愉快！

马玲玲：嗯，是的，我觉得问题不大，嗯，滑动性肠管的可能性比较大，你实在不放心就去做个CT确认一下。

马玲玲：您的这个血常规化验结果还可以，没有什么异常的，所以您的治疗意见还是从前面所说的那样。