栾毅医生的问诊记录

栾毅：您好，只要不是太严重的心脏问题都是可以做无痛胃肠镜的，而且现在也不存在抗栓药物，我认为是可行的

栾毅：根据问诊结果，做出以下建议： （1）对于目前情况，不要太过担心，因为血压升高与多种因素有关，包括情绪激动、精神紧张、焦虑、体力活动等。在同一天血压也存在一定变化，而且也有可能在医院或诊所血压呈持续和明显增高，回家环境下血压又正常（“白大衣高血压”）。建议首先明确是否真的存在高血压，完善24小时动态血压监测，评估白天和夜间各时间段血压的平均值和离散度，以及血压昼夜变化节律。 （2）若存在高血压，进一步明确是原发性还是继发性，特别排查慢性肾脏病、肾血管疾病、内分泌疾病、睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄、药物原因引起的血压增高的继发性原因。 （3）若高血压诊断明确，还需要评估是否存在高血压引起的其它脏器的损害，比如心肌肥厚、眼底病变等。 【定期复查】复查时间：7天后；复查项目：24小时动态血压监测；复查医院要求：其他具备条件的医院均可。

栾毅：诺欣妥是由沙库巴曲和缬沙坦按照摩尔比1比1组成的，所以两种降压药物有相同的药效成分。我查阅了您2021.7.1问诊时的心超数据：左室舒张末期内径57mm，比正常上限多2mm。结合病史，有以下建议供参考： （1）《国家基层高血压防治管理指南 2020 版》还没有把诺欣妥写入，但诺欣妥在高血压患者临床应用已经出了中国专家建议（详见中华高血压杂志2021年2月第29卷第2期）。 （2）最初，诺欣妥是2017年以射血分数降低的心力衰竭适应证在中国上市的。现在也有多项研究表明，诺欣妥对原发性高血压患者具有很好的降压作用，对心脏也表现出优越的保护作用。有一项114人的研究表明，诺欣妥比奥美沙坦，12周左心室质量指数能降低3.04g/m2。 （3）根据目前的专家建议（非指南），诺欣妥可以用于原发性高血压患者的降压，也适用于高血压合并左心室肥厚的患者。 【定期复查】复查时间：半年后；复查项目：心超；复查医院要求：其他具备条件的医院均可。

栾毅：根据问诊结果，做出以下建议： （1）首先，要明确的晕厥诊断是否成立，可以通过有无意识丧失、是否一过性、以及之后能完全恢复这几个特征来判断。晕厥一般是良性的，不要太紧张。 （2）如果晕厥诊断成立，需要排查三大原因：神经介导的反射性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥。 （3）从病史上，需要补充当时是否在排便过程中意识丧失，有无体位改变等重要信息。补充病史后决定是否需要直立倾斜试验或者卧立位试验。 （4）已有报告包括血液心脏标志物、心电图、心超，均是围绕着心源性晕厥这些方面展开的。从心超报告看，已排除严重的结构性心脏病。但心电图提示心率慢，小于60次/分，也需要警惕心律失常原因，建议完善24小时动态心电图。结合心电图波形异常，同意金华中心医院建议，查冠脉CTA。 （5）建议提供头颅检查报告，方便评估脑动脉闭塞的部位和严重程度。 （6）如病情不明，可转我院进一步治疗。 【定期复查】复查时间：7天后；复查项目：提供相关建议中检查结果，如动态心电图、冠脉CTA等。；复查医院要求：其他具备条件的医院均可。

栾毅：根据问诊结果，做出以下建议： （1）这种情况一般不会有大碍，无需焦虑。诊断需要首先考虑神经介导的反射性原因引起，情绪（血管迷走性）或者情境（运动、餐后）是最容易引起这类情况的。建议医院查直立倾斜试验（基础试验和药物激发试验），时长约1小时，如果在试验过程中出现了相应症状，或者心率、血压变化达到一定标准即可诊断。 （2）在心源性方面，已经排除了严重结构性心脏病，尽管血管病变阳性概率不高，但从筛查全面性来讲，仍可以完善冠脉CTA，但检查前关注肾脏功能，检查后多饮水排泄造影剂，降低风险。 （3）消化系统疾病，如胃食管反流需要考虑，但也有不能解释的地方，可以请消化科专家同时评估。 【定期复查】复查时间：30天后；复查项目：直立倾斜试验和消化科评估结果；复查医院要求：其他具备条件的医院均可。

栾毅：（1）换药过程中确会出现类似情况，副作用也因人而异，可以继续观察一段时间，同时监测血压，若后期仍不能耐受头晕，则建议更换降压药物。 （2）替米沙坦80mg和奥美沙坦20mg都是标准剂量，降压幅度可类比，从目前看，暂时不需增加剂量。 （3）上述药物如果没有出现不能耐受的副反应或禁忌，都是可以长期服用的。 【继续观察】观察头晕症状是否随着换药时间延长逐渐好转。 【定期复查】复查时间：7天后；复查项目：血压监测；复查医院要求：其他具备条件的医院均可。