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王晓娟

副主任医师

复旦大学附属妇产科医院妇科

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擅长盆底功能障碍性疾病（子宫脱垂，尿失禁，粪失禁，慢性盆腔痛，性交痛，网片修补术后并发症等）规范化及个体化治疗，子宫肌瘤，卵巢囊肿，剖宫产切口憩室，妇科良性肿瘤微创手术，尤其是经阴道和经济单孔腹腔镜手术。

复旦大学附属妇产科医院副主任医师，医学博士，美国Cleveland Clinic研修1年

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直播义诊｜如何留取24小时尿

在做24小时尿蛋白定量，24小时尿微量白蛋白，肾早损（也叫尿微量蛋白五项）等检查时，需要留取24小时尿。那如何留取呢？首先，选取一个大的容器，比如矿泉水瓶、小水桶，能装3升的液体，清洗，晾干。其次，留尿。因为大多数医院收标本的时间都在上午，所以建议清晨开始留尿，5-8均可。以6点开始为例：晨起6点无论有没有尿意，都要排尿一次，清空膀胱。清空膀胱后，6点之后的每次尿都要收集起来，24小时后，也就是第二天6点，无论有无尿意都要排一次尿，清空膀胱，不同的是，这次的尿需要收集到小桶里，至此，24小时尿收集完毕。简而言之，两个6点都清空膀胱，但仅收集一次。两个6点之间的尿液收集完整。量筒或烧杯测尿液体积，把尿液混匀后取样送检，并将尿液总体积告知检验科。

董丹主治医师吉林大学第一医院肾病科 4934人已读

直播义诊｜隐形的杀手--尿隐血阳性

常有患者查小便时发现尿隐血阳性，身边人常常会解释为“你应该有肾结石吧，很正常，没关系的”，就这样一带而过，实际上很不科学，可能就因为你的一念之仁放过了早期发现肾脏病的大好机会，而当晚期尿毒症时追悔莫及。在临床工作当中，我们经常碰到让人惋惜的患者，曾经有一个21岁的女孩，在念大学，早期未重视尿隐血阳性的问题，后来等查血发现肌酐升高时家里人着急了，带着她到处看病，在全国两家知名医院各做了一次肾脏穿刺活检，家里人希望可以有奇迹，可以有治好的机会。但是现实很残酷，要知道我们的肾脏有很强的储备功能，我们参与工作的肾脏实际上不到50％。那就是说只有坏了50％以上的肾脏，我们血里查出来的肌酐才会升高。而这些坏掉的肾脏是不可能再好起来的。当然，并不是说尿隐血阳性就都是很严重的问题，而正是因为有这样严重的情况可能发生，所以我们需要了解并重视尿隐血阳性。首先，我们要了解尿隐血的相关概念：1.尿隐血和血尿的关系？隐血查的是尿中的血红蛋白及肌红蛋白，尿隐血阳性说明血红蛋白、肌红蛋白阳性。尿隐血阳性并不都是血尿，只有当尿红细胞及隐血都是阳性时，才是我们所说的血尿。但“红色尿”并不都是血尿。要确定尿隐血阳性或“红色尿”是不是血尿，最好到医院请肾内科专科医生判断。我们今天主要说的是血尿导致的尿隐血阳性问题。2.尿隐血加号数和疾病的关系？首先，尿隐血加号数和小便的浓度有关。同一个病人，浓缩了一夜的晨尿和喝了大量水的尿浓度当然不一样，查出来的加号数也是会变化的。所以，加号数多少并不能绝对的说明血尿的多少。其次，血尿的多少和肾脏病的严重程度是没有直接关系的。总之，血尿的有无很关键，而血尿的多少并不重要。通过小便检查确定尿隐血阳性是血尿导致的，然后，我们要了解血尿的常见原因：1.你是“生理性”还是“病理性”的血尿？血尿并不一定是疾病的表现，在正常健康人中，一些人由于身材瘦长可能存在左肾静脉受压迫，会出现血尿；一些人可在剧烈运动后出现血尿，称为运动性血尿。这些情况并不会危及健康。2.你是“外科性”还是“内科性”的血尿？通常我们把肾小球来源的血尿称为“内科性”血尿，常见原因为肾炎；肾盂、输尿管、膀胱、尿道来源的血尿称为“外科性”血尿，常见原因为结石、肿瘤、结核、感染性炎症，还有肾脏邻近器官或全身性疾病，如前列腺炎、子宫直肠肿瘤、再生障碍性贫血等。3.怎么区别“外科性”还是“内科性”的血尿？“外科性”血尿的原因并非肾脏，可间断或持续存在，在去除病因后血尿可消失，量多时可有血丝、血块。“内科性”血尿，常见原因为慢性肾炎，多持续存在，不会出现血丝、血块。最直接的方法就是在显微镜下观察尿中红细胞的形态，“内科性”血尿一般为“多形型”，而“外科性”血尿一般为“均一型”。所以，当尿常规检查发现尿隐血阳性时，再多查一项尿红细胞形态的检查就可以判断是“外科性”还是“内科性”的血尿了。4.“外科性”血尿的常见原因？如上所述，“外科性”血尿的原因并非在肾脏，常见于结石、感染性炎症、肿瘤、结核，还有肾脏邻近器官或全身性疾病。最多见的是结石和感染性炎症，一般危害不大。超声检查及X线检查可确定是否有结石。而感染性炎症，一般有尿频、尿急、尿痛等症状，同时有尿白细胞阳性等异常，抗感染治疗后血尿会消失。而肿瘤等危害性大的疾病也要警惕。建议，如果发现你是“外科性”血尿，至少做个泌尿系超声看看。5.“内科性”血尿的常见原因？如上所述，“内科性”血尿的原因在于肾脏，为肾炎的表现。血尿是肾炎的常见表现之一，但肾炎不一定有血尿。肾炎的种类很多，可按病理类型、病程长短、病因等分类。按病理类型有IgA肾炎、膜性肾病等，病程长短有急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等；病因有原发性肾炎、继发性肾炎。常常有患者说“我这是才发现的肾炎，应该是急性的吧！”，大家常常觉得急性应该可以治愈，慢性让人难以接受。但，这里需要更正一下，“才发现”不代表“才出现”，正是因为慢性肾炎没有什么症状，只有查小便时才有线索，让我们错失了许多治疗良机。大多数肾炎都是慢性的。6.确定为“内科性”血尿怎么办？确定为“内科性”血尿的患者，都需要进一步检查。对于肾炎而言，最让人害怕的就在于疾病最终发展为尿毒症。不同类型肾炎发展至尿毒症的时间长短不同，预后不同。如文章开始所说，我们目前抽血检查的肾功能项目（肌酐、尿素），只有在我们的肾脏坏了50％以上时才会升高。而当血肌酐升高时，已错过疾病的早期阶段。而，明确肾炎具体类型最有效的手段就是肾脏穿刺活检。当你发现尿隐血阳性时，建议你多查几次小便，同时查一个尿红细胞形态。如果一直阳性，而且尿红细胞形态为“多形型”或“非均一型”，那么一定请找肾内科专科医师咨询。

谷联清医师武汉市中心医院风湿与肾病内科 6.4万人已读

直播义诊｜隐匿性肾炎不可小视

昨天，我的诊室来了一对母女，母亲是一个电视台的资深编导，女儿是刚刚走入大学校门的大一学生。母亲一脸焦急、担忧的神情，说话也语无伦次了。在我的安慰下，母女俩才慢慢把病史说清楚。原来女儿春节期间回延安老家探亲，正赶上大雪和降温，大年初三感冒发烧了，咽痛、咳嗽，体温39℃，下午出现了深茶色尿，赶紧去医院检查，发现血象高，尿蛋白＋＋＋，尿潜血＋＋＋，尿红细胞满视野，白细胞15—30/高倍视野。静脉点滴了抗生素，体温第二天就退下来了，肉眼血尿也消失了。尿常规检查，尿蛋白阴性了，但红细胞仍较多。妈妈听说了病情，不放心，赶紧把女儿接回了北京。到我这里之前，她们已经走了3家医院，尿常规检查的结果也都差不多，但医生的解释并没有解除妈妈的焦虑心情，总觉得得了肾脏病就没希望了，很快就要肾衰、尿毒症，所以无法放心，吃不下，睡不好。我并没有急于解释病情，而是做了进一步系统的检查。血压、血象都正常；尿常规：尿蛋白阴性，潜血＋＋，红细胞12－25/高倍视野，白细胞阴性；尿沉渣位相检查红细胞为多形性；24小时尿蛋白定量阴性；肾功能肌酐清除率108毫升/分；咽拭子培养未发现致病菌；肾脏B超检查也未发现异常。其实女儿得的是很常见的隐匿性肾炎，临床上表现为持续的镜下血尿，以多形性红细胞为主，没有或仅有少量尿蛋白（﹤1克/24小时尿），肾功能正常。急性期，尤其是上感或发烧时，可伴有发作性肉眼血尿，体温正常了，肉眼血尿可以很快消失。如果做肾穿活检，病理上往往是IgA肾病，这也是目前最常见的原发性肾小球肾炎，接近肾活检病人的一半。根据临床表现的不同可分为7种类型，最常见的是反复发作性肉眼血尿、孤立性肉眼血尿及无症状性尿检异常等3种类型，它们占IgA肾病病人数的70%。临床上病情常较稳定，病理改变相对较轻，肾功能正常，预后较好。而伴有高血压、大量蛋白尿等常常是预后不好的指征，如果发现治疗不及时，病情发展会较快，会出现肾功能不全。女儿自那次发作性肉眼血尿之后，仅仅遗留有少量镜下血尿，无高血压、蛋白尿，肾功能正常，病情应该是比较稳定的，暂时可以不服药治疗，也不影响日常的生活和学习。但是，要定期观察尿常规的变化，可以1－2月检查一次，尤其在发生上呼吸道感染和发烧时更应该同时检查尿常规。而且在这个阶段，定期的检查比治疗更重要。现在检查肌酐清除率的目的也是为今后肾功能的动态变化观察设定一个对照的本底。这种情况肾穿活检也可以暂缓，因为此时病理改变往往较轻，对治疗的调整作用也不大，但如果观察过程中出现尿蛋白、高血压、肾功变化等临床症状，则需要及时地明确原因，适时地肾穿活检，积极地干预治疗。如果镜下血尿较多，也可间断服用保肾康等活血化淤的药物。平时还要注意加强身体锻炼，天气变化时及时增减衣服，尽量减少感冒。如果经常发作扁桃体炎，反复出现肉眼血尿或蛋白尿，可考虑在控制炎症后摘除扁桃体，有些病人的病情会因此而稳定下来。隐匿性肾炎虽然不能根治，但如果平时注意观察，及时治疗，肾功能可以保持几十年都很稳定的状态，并不是得了肾炎就和尿毒症划了等号。听到这一番解释妈妈紧锁的眉头张开了，脸上也第一次露出了笑容。最后还有两点需要提醒大家。第一，大部分慢性肾病患者早期可以完全没有症状或者症状较少，有很多肾病患者都是在体检或因为其它疾病就诊时发现，因此，早期主动检查十分重要。要坚持每年定期的尿常规筛查，一个既简单又便宜的尿常规检查就可以发现大部分肾脏疾病。第二，对已经诊断慢性肾病的患者，或有高血压、糖尿病等高危因素的患者，肾功能检查同样重要。而且要动态观察肌酐清除率（Ccr，正常值：80－100毫升/分），它能较早地反映肾小球滤过功能损坏程度，在多数成人中，当Ccr下降50％左右时，血清肌酐才会开始升高，而这时候肾脏功能已经损失一半了，也错过了慢性肾病的最佳治疗时机。

刘少卿无职称中国人民解放军总医院第四医学中心皮肤科 5.7万人已读

王晓娟

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