成远医生的问诊记录

成远：[医嘱] 你这个情况先暂缓化疗。胰管截断是影像学 诊断，一般是胰腺炎或胰腺外伤引起的并发症。你有肿瘤的情况，不排除肿瘤引起的胰管阻塞，建议你带着片子尽快去胰腺外科。 具体要看一下片子，如果确定是胰管截断，那肿瘤肯定会加重胰管梗阻引起临床症状，生长抑素可以缓解症状，其他也没有什么太好的治 疗手段。

成远：[医嘱] 建议:1.首先PET-CT和CT/MR的结果存在不一致性，目前PET出现的问题不一定提示病情进展，建议同步结合肿瘤标记物一起看，但是不清楚你的肿瘤标记物是不是敏感；2.如果标记是敏感的，并且稳定，个人建议继续该方案治疗，同时联合放疗；3.完善NGS检测，HER-2做个FISH。

成远：[医嘱] 建议：1.根据目前CT和肿瘤标记物CA19-9的结 果，可以明确为病情进展，下一阶段建议系统治疗；2.具体治疗方案根据指南为PD-1/L1联合化疗，不建议首次增加靶向药物，以免毒性叠加；3.可以来我中心参加AK112的临床研究，没有安慰剂，实验组和对照组的药物都很好；4.建议完善基因检测，为后续靶向治疗为准备。

成远：[医嘱] 5建议：1。根 据PET-CT结果，腹腔复发伴 有较多的转移，未来手术机会 不大；2.后续建议药物治疗为 主，化疗联合免疫治疗，化疗 建议以白蛋白紫杉醇为主，根 据体质酌情联合顺铂，免疫治 疗PD-1/L1都可以，根据自己的 经济情况决定；3.基因检测报 告未见到有FGFR IDH等有特异 性药物的基因，后续可以联合 仑伐替尼或者安罗替尼治疗; 4.化疗1-2周期，疗效达到稳定 及以上，可以请放疗科会诊，

成远：[医嘱] 建议:胰腺的肝样腺癌罕见，但是本例伴有AFP升高，符合看病的特征；2.参考胃肝样腺癌，总体预后差，病情进展快；3.前期病史中提到影像学判定肝脏病灶反复进展，可以根据此描述，同时结合肿瘤标记物的情况综合判定化疗的效果（未看到影像片子）；4.目前肝功受损，TB＞50，适合化疗，建议尝试免疫+靶向，免疫建议用PD-L1，副作用相比其他小一些，靶向建议安罗替尼；5.需要正确面对病情，现阶段 任何治疗可能都会影响肝功能，有承担风险的能力，想要积极一点，可以尝试。

成远：[医嘱] 建议：1.根据总体病史，患者对现有靶、免、化疗并不敏感，治疗期间的主病灶缩小与局部治疗有关，但其他病灶在进展；2.没有看到患者的病理报告，目前CA19-9持续增高，建议穿刺明确病理情况，如果有胆系成分，可以完善检测同时调整治疗；3.骨转移病灶建议骨科或者介入科会诊，明确有无骨水泥指征；4.如果后续病理 考虑肝细胞癌，可用药物不多，双抗可以尝试，但是疗效不好说，另外搭配的靶向药物可以换成阿帕替尼；5.建议请放疗科会诊，针对一 些新发的病灶，癌栓进行放疗，同时与靶向免疫有协同作用；6.不建议继续HAIC或者TACE，保护肝功能比较重要；7.总体预后不佳，家 属要正确面对。

成远：[医嘱] 建议：1.全面复查，评估病情，明确肝脏、双肺现在的肿瘤负荷；提供的病史中仅仅看到指标波动，没有看到明确术后病灶的影像报告；2. 复查胃镜，明确胃溃疡的情况；3.如果明确有病灶，可以判定为病情进展，并且更换方案，免疫可以用双抗；4.要根据胃溃疡的情况决定靶向药物是不是能用；5.如果明确病灶的情况，建议看看有没有局部治疗的机会。

成远：[医嘱] 根据您的描述，考虑病情进展，建议更换药物治疗。靶向药物可以更换为仑伐替尼或者瑞戈非尼。免疫药物可以继续用卡瑞丽珠单抗，也 可以更换为双抗。同时建议请放疗科会诊，看局部能不能照光。

成远：[医嘱] 建议：1.泌尿专科就诊，看梗阻有无解决办法，是否需要外引流？；2.如梗阻无法解决，后续抗肿瘤治疗没法做；3.目前已经特瑞普利单抗+仑伐替尼治疗，需要监测肾功和尿常规，如果肌酐持续增高，停用仑伐。

成远：[医嘱] 建议：1.存在高危因素，术后需要术后辅助 化疗，可以减少复发几率，但是仍然复发风险；2.建议吉西他滨联合替吉奥或者卡培他滨 术后辅助治疗半年；3.首次化疗前需要全面复查，后续每3个月进行全面复查；4.有条件术 后可以用日达仙。