王龙杰医生的问诊记录

王龙杰：[生活医嘱] 患者为初次发病，此次病史3天，无肌力减退，马尾损害等症状，可尝试保守4到6周，若症状无明显缓解，可考虑孔镜下间盘摘除术。目前建议患者卧床休息，起床佩戴腰围，口服甲钴胺，乙哌立松，塞来昔布，迈之灵。密切观察病情变化，定期复诊。

王龙杰：[生活医嘱] 目前患者无神经症状，可保守治疗，保守治疗有骨折不愈合风险，建议患者卧床休息1月，起床佩戴腰围，可对症止疼，抗骨质疏松。若患者希望手术，可考虑pkp。

王龙杰：[生活医嘱] 少久坐久站，靠墙站立，适当锻炼腰背部肌肉，逐步增加负重。

王龙杰：[生活医嘱] 建议完善核磁共振。同时明确上次手术具体节段及手术方式。询问患者右下肢具体疼痛位置，大腿后侧？小腿后侧？足底？足面？帮助明确诊断

王龙杰：[生活医嘱] 可口服甲钴胺，神经妥乐平。骨量减少可口服钙片，骨化三醇。适当进行颈部肌肉锻炼，循序渐进，避免大重量抗阻运动。3个月后可携带骨代谢标志物至我院门诊复查颈椎，调整抗骨质疏松用药

王龙杰：[生活医嘱] 患者近期有外伤史，伤后ct可见椎体有压缩骨折，终板塌陷，尤以胸12，腰2为主。询问患者家属，目前下肢神经症状不明确，有腰部不适，建议完善腰椎核磁共振，明确是否为新鲜骨折。若为新鲜骨折，建议卧床休息，起床佩戴支具，门诊就诊进一步明确下一步治疗方案。

王龙杰：[生活医嘱] 少低头，少负重。颈椎术后3月门轴未完全愈合，可外出佩戴颈托1月。完善骨密度，目前口服碳酸钙d3，骨化三醇。定期复查。

王龙杰：[生活医嘱] 从目前的症状看，还是像一个腰背肌肉的劳损，局部的筋膜炎。可以做一个腰椎核磁排除一下腰椎管狭窄的问题。休息，疼痛的急性期可以买一个腰围佩戴，不要超过4周;可以按摩，针灸，理疗;外用扶他林，或者氟比洛芬巴布膏;口服药物可以口服乙哌立松，塞来昔布;锻炼腰背部肌肉。

王龙杰：[生活医嘱] 目前影像学可见腰4/5，腰5/骶1间盘轻度突出，腰1/2,2/3膨出，患者症状主要位于大腿前方，腰椎目前突出无法很好解释患者症状，建议面诊，或完善肌电图后神经内科就诊，可尝试口服甲钴胺，乙哌立松，神经妥乐平，塞来昔布，卧床休息。

王龙杰：[生活医嘱] 患者小腿酸痛症状可能与腰椎间盘突出症有关，症状不重，影像学压迫较轻。可尝试保守治疗。包括卧床休息，起床佩戴腰围2到4周，口服甲钴胺，乙哌立松，安康信。若2到4周后无明显好转，可至医院门诊进一步排查血管，局部骨质及外周神经问题。舌头麻木与骨科疾病关系不大，可进一步排查颅脑相关问题，神内就诊。