赵志鑫：＃＃＃＃ 病史采集表 ＃＃＃＃
患者您好❗️我是您这次住院的主管医生，请您立即认真详实填写以下病史采集表，事关手术及住院治疗，请立即开始并认真填写❗️
1. 姓名：
年龄：
性别:
2. 部位（仅填写本次手术治疗方位，左/右/双侧）：右侧
3. 肿物出现多久（年、月、天？）：
4. 如何发现（体检、自己摸到）？：
5. 伴随症状（胀痛？/刺痛？/乳头溢液？/皮肤破溃？/皮肤、乳头瘙痒？/其他症状自己填写）：
6. 近日来肿物是否增大：
7. 是否已做穿刺及穿刺结果，如未出结果就写未出（外院做的写清地点，时间，部位）：
8. 既往曾因乳腺肿物在哪里看过病（详细阐述看病经过，做何种检查？做何种治疗？检查及治疗结果是什么？）：
9. 如果为乳腺癌患者，术前曾行新辅助化疗，化疗开始时间？结束时间？化疗药物方案？：
10. 发病后睡眠饮食情况，体重是否有变化（如有变化写减轻或加重几公斤等）：
11. 既往疾病（没有就写无）：
高血压（确诊多久，降压药名，血压多少）：
糖尿病（确诊多久，降糖药名，血糖多少）：
冠心病（在哪看病，确诊多久，做过何种检查，口服药名，有何症状、现在是否胸闷、憋气等，一般体力活动如何）：
肝炎、结核等传染病：
药物及食物过敏：
手术史（哪年、在哪、做过何种手术）：
重大外伤史：
疫区疫水疫地接触：
吸烟饮酒（多少年，抽什么烟，喝什么酒，平均每日多少）：
不洁性生活史：
12. 户籍地（精确到县级）：
现居地：
13. 月经史：
初潮年龄：
每次持续几天：
几天来一次月经：
末次月经时间：
是否绝经（若是，写绝经年龄）：
14. 婚育史：
结婚年龄：
怀孕次数：
生产次数（几男几女）：
是否母乳喂养：
孩子及配偶身体情况（如有异常请写清情况）：
15. 家族史：
父母身体情况（若去世，写清去世原因）：
家族中是否有遗传病史（如有，具体写遗传疾病名称及患病人）：
是否有肿瘤遗传病史（如有请具体写疾病名称及患病人，特别是乳腺癌及卵巢癌病史）：
16. 患者是否口服阿斯匹林、氯吡格雷、利血平等药物（将所有近期口服的药物均写上）：
以上内容请立即完成并及时发送给本人，否则会影响住院❗️请详细填写❗️谢谢❗️
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