破裂脑动脉瘤MSCTA表现及临床价值
破裂脑动脉瘤MSCTA表现及临床价值田云生1 雷剑1田华兰2 康举梅1王肇平1蒋秋华1(1江西赣州市人民医院影像中心 ,江西 赣州 341000;2赣南医学院第一附属医院) 摘要: 目的 探讨破裂脑动脉瘤的MSCTA表现及临床价值。方法 对64例脑动脉瘤破裂患者的MSCTA表现进行分析,由放射科医师和神经外科医师共同阅片。结果 首发蛛网膜下腔出血62例,颅内血肿2例;破裂出血的瘤体表面欠光滑,64个破裂动脉瘤中具有乳头征36例(56.3%),丘状突起征15例(23.4%),刺突征9例(14%),乳头+刺突征4例(6.3%)。对诊断是否为已破裂的动脉瘤具有较高的敏感性和特异性。结论 表面欠光滑的脑动脉瘤的乳头征、丘状突起征、刺突征、乳头+刺突征等征象,可提示瘤体已破裂出血或提示该瘤体为责任动脉瘤,MSCTA是一种极好的微创性检查方法。关键词:脑;血管造影术;颅内动脉瘤;体层摄影术,X线计算机MSCTA Findings and Clinical Evaluation of Ruptured Cerebral AneurysmTIAN Yun-sheng ,LEI jian, JIANG Qiu-hua ,etal.Department of Radiology,Ganzhou People’s Hospital,Jiangxi,Province,34100Abstract:Objective To evaluate the MSCTA features and value of ruptured cerebral aneurysm.Methods CT findings of 64 cases proved aneurysmal rupture and hemorrhage were analyzed retropectively, the imagines were read both of radiology physician and neurosurgeon.Results Among 64 patients ,subarachnoid hemorrhage was found in 62,intracerebral hematoma in2; Ruptured pseudoaneurysm smooth surface owe the bleeding,Ruptured aneurysms with 64 in 36 cases nipple levy(56.3 percent), quilted levy 15 cases (23.4%), tu levy 9 cases (14%), nipple + thorn axon, 4 cases (6.3%) for. Whether for diagnosis of aneurysm rupture is already high sensitivity and specificity.Conclusion The smooth surface owe the nipple cerebral aneurysms, quilted levy, tu levy , nipple + thorn axon, such already ruptured pseudoaneurysm bleeding or suggests the aneurysm occlusion for responsibility, MSCTA is an excellent non-invasive method.Keywords: brain;;angiography;;intracranial aneurysm;tomography,X-ray computed脑动脉瘤是脑外科较常见疾病,其发病率为0.2%~1%,其破裂后具有较高的致残率和病死率,及时准确的诊断是降低预后不良的前题。一 般DSA作为颅内动脉瘤诊断的金标准[1] 。然而 ,DSA为有创性检查,且检查费用高,操作时间长。理想的脑动脉瘤的诊断方法不但应该微创、操作简单和并发症少,而且要有很高的准确性。多层螺旋CT血管造影(MSCTA)作为一种常用的微创的检查方法,在临床上已广泛应用[2,3]。2003年我院开展了MSCTA技术,现结合手术情况,分析破裂的脑动脉瘤的MSCTA表现,探讨其征象对破裂脑动脉瘤的临床价值。1 资料与方法收集2008年3月~2009年3月期间,在本院就诊的64例患者中,62例蛛网膜下腔出血(96.87%),2例脑实质出血(3.13%)。男32例,女32例,年龄14~75岁,平均51.5岁。临床上有突然起病,头痛、呕吐等症状。入院后患者均行MSCTA,CT机为东芝Aquilion多层螺旋CT,经前臂静脉用高压注射器注入造影剂(优维显-370)80~100ml,速度为3.5-4.0ml/s,采用智能监控软件(SureStart),选定一侧颈内动脉主干做为监控血管,触发阈值为120Hu, 管电压120kV,电流300mA,扫描层厚1mm×4,图像重建厚度1mm,层间距0.5mm,重建函数: FC43,螺距3.0。重建方法:以容积重建(VR)为主,部分行最大密度投影(MIP)和多平面重建(MPR)。56例行手术夹闭术,8例行介入弹簧圈治疗术,术后行MSCTA复查。2 结果2.1 本组64例患者中,62例为蛛膜下腔出血(96.87%),2例脑实质出血(3.13%)。经急诊CT检查发现出血后1-3天内行CTA检查,64例患者中共发现73个动脉瘤,其中55例为单发(85.9%),9例为双发(14.1%)。2.2 瘤体部位和数目 21例后交通动脉(32.8%), 16例前交通动脉(25%),11例大脑中动脉(17.2%),6例颈内动脉(9%),2例基底干+颈内动脉(3.1%),1例大脑前动脉(1.55%),1例大脑后动脉(1.55%),1例椎动脉(1.55%),1例基底干动脉(1.55%),1例大脑前+颈内动脉(1.55%),1例前交通+后交通动脉(1.55%),1例大脑中+椎动脉(1.55%),1例小脑下动脉下支(1.55%)。2.3 破裂动脉瘤的形态、征象和大小 MSCTA上,破裂脑动脉瘤中瘤体表面欠光滑,以葫芦形、串珠状为多,约占58% (37/64), 圆形或椭圆形约占42% (27/64)。在64个破裂动脉瘤中,瘤体直径最大35mm,最小3mm。64个破裂动脉瘤体上具有以下征象中:乳头征36例(56.3%),丘状突起征15例(23.4%),刺突征9例(14%),乳头+刺突征4例(6.3%)。表1 64例破裂动脉瘤部位和征象部 位例数(n)动脉瘤(n)破 裂 动 脉 瘤 形 态乳头征剌突征乳头+剌突征丘状突起征前交通动脉16168512后交通动脉212413233颈内动脉6624大脑中动脉1112713大脑前动脉111大脑后动脉111椎动脉111基底干动脉111大脑前+颈内动脉121基底干+颈内动脉242前交通+后交通动脉121大脑中+椎动脉121小脑下动脉下支111合 计647336(56.3%)9(14%)4(6.3%)15(23.4%)(此处插图片)图1:22511左大脑前动脉(M1段)动脉瘤,箭头示乳头征 图2:前交通动脉动脉瘤,箭头示棘突征 图3:左侧后交通动脉动脉瘤,箭头示乳头+棘突征 图4:左侧后交通动脉动脉瘤,箭头示丘状突起征3 讨论3.1 MSCTA技术特点和对颅内动脉瘤的诊断价值 MIP、VR、SSD、MPR等后处理技术,已广泛应用于临床[2]。它可以从多角度显示动脉瘤的大小、形态、位置、钙化、血栓,载瘤动脉及其间的角度和关系。国内外文献报道,MSCTA脑动脉瘤诊断的敏感性为77%~98%,特异性87%~100%,可检出≥2mm的动脉瘤[4]。本组73个动脉瘤中,最大者约35mm,最小3mm,与国内外文献报道相似。因为MSCTA可以对图像进行任意的多角度旋转、切割以便观察,可获得动脉瘤的完整形态以及动脉瘤与邻近血管和骨质的空间解剖关系,能全景地显示颅底动脉环和动脉瘤,且能立体暴露它们的具体关系。并能显示血管壁及瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成,尤其对瘤颈的多角度旋转, 模拟外科手术入口观察 动脉瘤颈, 能精确地显示动脉瘤和载流动脉的关系、 瘤颈和流出动脉及它们和颅骨的关系。为外科医生制定手术方案提供极有价值的图像信息,引导外科医生准确放置血管夹,降低手术的风险性[5]。结合以上情况,笔者认为, MSCTA是脑血管造影的一种辅助方法,因它是一种安全、快捷、简单的检查方法,尤适于蛛网膜下腔出血和不明原因脑出血的患者的病因筛选。3.2 破裂脑动脉瘤瘤体的征象的临床价值 MSCTA能清晰显示动脉瘤的瘤体大小、瘤颈、瘤轴指向、载瘤动脉及其动脉瘤与临近血管分支和骨性组织间的空间关系。本组56例行外科手术治疗的动脉瘤, 56例手术中所见与MSCTA影像所显示的位置、形态、大小完全一致。破裂脑动脉瘤中瘤体表面欠光滑,以葫芦形、串珠状为多,约占58% (37/64), 圆形或椭圆形约占42% (27/64)。与文献报道[6] “CTA上,动脉瘤瘤体以圆形或椭圆形为多,约占92. 6% (25/27),呈葫芦形、串珠状约占7. 4% (2/27)”不一致,本研究认为,脑动脉瘤中有一部分未破裂出血的动脉瘤,以圆形或椭圆居多,而破裂出血的以葫芦形、串珠状为多,与文献报道并无矛盾。73个动脉瘤中64个具有的乳头征、丘状突起征、刺突征或乳头+刺突征象的动脉瘤均为已出血破裂的动脉瘤。术前正确评估瘤体是否破裂出血,特别是在同一病例有多个瘤体时,评估哪个为风险动脉瘤(已出血或将要出血),分析动脉瘤的形态和瘤体的征象,为动脉瘤外科手术方案的制定提供可靠的依据,为早期手术赢得了时间,更有利于改善患者的预后,具有重要的临床价值。MSCTA还可作为使用钛制动脉瘤夹病例的术后随访。3.3 诊断颅内动脉瘤破裂出血的优势及局限性 MSCTA对动脉瘤破裂出血具有高度特异性。不仅能直接显示动脉瘤的部位、形态,还可显示瘤体的具体征象和提示责任动脉瘤,发现蛛网膜下腔出血的多少,脑内出血的情况,瘤壁钙化、瘤腔内血栓等也能清楚显示。此外,除检出颅内动脉瘤之外,还可发现动脉粥样硬化、脑梗塞、脑白质脱髓鞘病,或非血管性病变,如肿瘤等病变[7]。本组有15例行MSCTA检查确定诊断后直接手术,不仅为危重病人的抢救争取了时间,又避免了DSA检查给病人带来的痛苦和风险,充分显示了MSCTA的快速、简便、安全、高效的优点。我们认为在诊断破裂脑动脉瘤,特别是病情危重,高龄患者, MSCTA更具优越性。随着新型多排螺旋CT的问世和图像重建软件的日臻完善, MSCTA将以其更短的扫描时间、更清晰的影像质量,成为急诊诊断破裂脑动脉瘤的首选检查。 在临床应用中发现,MSCTA对破裂动脉瘤的的诊断中存在一些不足和问题。如对直径≤2 mm的动脉瘤,及邻近颅底骨质或海绵窦内的颅内动脉瘤,检出的阳性率尚低,MSCTA三维后处理的图像,可能因人为因素,可造成假阳性或假阴性,特别是在多个动脉瘤分析责任动脉瘤时出现误诊、误判,延误或影响临床下一步的治疗。这些问题,需待在今后的工作中继续深入研究。参考文献:[1] Teksam M, McKinney A, Cakir B,et al. 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