妇科

“宫颈糜烂”这个诊断现在已经取消了。 早先医学对于宫颈周期性的变化不是特别清楚的时候把宫颈的正常变化当作了病理变化，其实这是生理性的，现在这个诊断已经没有了。所以如果被诊断为这个东西，说明遇上不靠谱的医院或者医生了，赶紧跑。

子宫，顾名思义即“孕育子代的宫殿” 。正常的子宫呈前后略扁的倒置梨形，四周是较厚的肌肉，中间有腔隙，腔隙表面被覆的组织即为子宫内膜。当子宫内膜受到机械性的损伤或感染等病理因素的破坏，造成子宫内膜局部缺失或纤维化，导致子宫腔前后壁间发生粘连，宫腔失去了正常形态，即为宫腔粘连。宫腔粘连最初由Heinrich Fristch(1894)所描述，并认识到该疾病能够导致继发性闭经，直到1948年，Joseph Asherman才发表了一系列的文章来描述宫腔粘连的病因、症状和影像学图片，也因此将该病命名为Asherman综合征。从此以后全世界关于宫腔粘连的报道不断增加。宫腔粘连，在组织学上表现为正常子宫内膜的缺失，子宫内膜纤维化，腺体被无分泌功能的柱状上皮细胞覆盖，有些间质还有可能发生钙化或骨化，腺体变得非常稀少或无活性，大部分内膜组织缺乏血管而呈疤痕化，对激素的刺激无反应。而子宫内膜是受精卵扎根的“土壤”，精子和卵子结合受精后形成胚胎，同时，子宫内膜也在积极准备着迎接胚胎的到来；当胚胎和子宫内膜的发育步调一致时，胚泡和处于接受状态的子宫内膜就会进一步亲密接触，最终胚泡钻入子宫内膜层，胚胎滋养层与子宫内膜建立了紧密的联系，开始生根发芽啦，这就是胚胎的着床。一旦发生了宫腔粘连，缺失的子宫内膜就会影响受精卵在宫腔内“安家落户”，导致不孕；另外，缺少血供及激素支持的内膜也无法为胚胎提供足够的养分，导致胚胎反复种植失败，胚停、流产等不良妊娠结局。导致宫腔粘连的原因主要是损伤，如人工流产的反复宫腔搔刮，胚胎停止发育或引产后的清宫等；其次是感染如宫腔结核等。文献报道，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25％～30％，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。宫腔粘连的程度与不孕也存在关系，有时很难预测不孕和流产的发生。健康强壮的胚胎会寻找宫内相对贫瘠的“土壤”，找到很小的一块残余的绿洲，扎根生长。因此，在诊断中重度宫腔粘连或内膜瘢痕的患者，也偶然有怀孕的病例报道，当然这只能靠运气了。至今我们仍然无法精确评估和预测怀孕和胚胎着床的几率，这使得我们对患者既不能一概而论地否定怀孕的机会，也不能给予患者过高的期望值。诊断宫腔粘连常用的辅助检查有超声（推荐三维超声）、子宫输卵管造影及宫腔镜检查，而宫腔镜检查是诊断的金标准。在宫腔镜直视下，不仅可以明确粘连的部位、范围，还可以推断粘连的性质和程度，为估计手术难易程度、判断预后提供依据。宫腔粘连常规的治疗方法为宫腔镜下宫腔粘连分离术。对中、重度粘连者，分离术后需预防再次粘连，方法有术后雌孕激素序贯治疗、宫腔内放置支架、宫腔置入防粘连生物材料、羊膜移植等。据报道，重度宫腔粘连者宫腔镜下粘连分离术后再粘连率高达62.5％，妊娠成功率仅22.5％～3.3％。重度宫腔粘连治疗后容易再次粘连，常常多次重复手术，即使是解剖结构得到满意地重建也并不能保证正常的孕育功能，就像沙漠化的土壤，寸草难生。因此，恢复子宫内膜正常组织结构和功能，对提高宫腔粘连患者子宫孕育功能具有重要意义。转载自“江苏省人医生殖中心”,

生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）妇产科相关专家组妇产科网2019-03-23发布日期：2019-01-30制定者：妇产科相关专家组（统称）出处：实用临床医药杂志.2019.23(1):1-4.多囊卵巢综合征(polycysticovariansyn-drome，PCOS)是中国育龄妇女的常见疾病，具有发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比率高和重视程度低的“三高一低”特征。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。生酮饮食作为一种较为高效的体质量管理方式，在PCOS的临床应用中具有较为广阔的前景。本共识由妇科专家和营养学专家共同撰写，依据目前已有的循证医学证据，同时借鉴生酮饮食在其他领域的应用报道，提出专家共识，以期更完善地指导PCOS体质量管理的临床实践。1.多囊卵巢综合征流行病学特征1.1多囊卵巢综合征的概念多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的慢性妇科生殖内分泌疾病，是导致育龄妇女不孕的常见原因之一。中国汉族育龄妇女PCOS患病率为5.61%(894/15924)，其不孕不育率为6.36%［1］。尽管发病率如此之高，但仅有9.6%的PCOS患者意识到自己患有内分泌系统疾病或妇科方面的疾病，仅5.9%的PCOS患者接受了治疗，在接受了规范化治疗的人群中疗效也差强人意。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》［2］指出：“PCOS病因不明，尚无有效的治愈方案，以对症治疗为主，需要长期的健康管理”，同时还指出“生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗手段，尤其针对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和/或伴随药物治疗时进行。”然而，由于传统的膳食干预和运动强化方式周期长，占据较长的日常时间，多数患者难以坚持，减肥效果并不理想。1.2 多囊卵巢综合征流行病学特征分析中国PCOS的流行病学数据可以发现，中国PCOS流行特征可以概括为“三高一低”，即发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比例高和重视程度低。1.2.1 发病率高：PCOS患病率占育龄妇女的5%～10%［3］，也就是说，每10个育龄妇女中就有1～2例PCOS患者，其发病率远远高于全部恶性肿瘤的总发病率(每10万人中400～500例，即0.4%～0.5%)。1.2.2 高雄激素血症患者比例高：中国PCOS患者高雄激素血症患病率约85%。PCOS患者卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)作用下，出现了低排卵或者不排卵的现象。肥胖，尤其是腹型肥胖与高雄激素血症有关。脂肪组织含有大量的芳香化酶，而芳香化酶将雄烯二酮转化为生物学活性更强的睾酮和雌酮，因此控制肥胖可以显著改善高雄激素血症及相关症状。1.2.3 继发代谢综合征比例高：PCOS患者是糖耐量减低(IGT)和2型糖尿病的高危人群。PCOS患者既无胰岛素结构异常，也无胰岛素抗体形成，同时也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变。研究表明PCOS患者胰岛素抵抗的原因是胰岛素依赖受体酪氨酸磷酸化水平下降。高胰岛素血症可以：①直接上调17α-羟化酶的活性，从而促进雄激素前体的合成。②作用于下丘脑－垂体－卵巢轴，增加GnＲH的释放，提高黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比例，增加卵巢雄激素的合成和分泌，抑制卵泡成熟。③导致胰岛素样生长因子(IGF-1)的增多，促进卵泡膜细胞LH依赖性雄激素的产生。1.2.4 重视程度低：PCOS患者体质量管理困难重重，内分泌治疗效果欠佳，加上医学界普遍认为PCOS是一种良性但不能治愈的疾病，上述原因导致患者或丧失治疗信心，或并不予以重视。基于美国1999年的人群研究发现，31.3%的PCOS患者伴有IGT，7.5%可诊断为2型糖尿病。在2014年的相关研究中，通过为期2.6年的随访发现，初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%转化为IGT，而基线IGT异常的PCOS患者，33.3%转化为2型糖尿病。因此，国际糖尿病联盟早已将PCOS列为2型糖尿病的高危因素。同时，长期的子宫内膜增生、不能周期性脱落也是子宫内膜癌的重要危险因素。因此，急需通过科学宣教等形式提高患者对PCOS的重视程度，积极就诊。诸多临床实践证实了生活方式干预是PCOS的一线治疗策略。体质量减轻10%～15%可以使部分患者恢复自发月经；胰岛素抵抗改善后，40%～50%的PCOS患者在没有药物干预的情况下，可恢复规律月经。2. 生酮减脂的基本原理生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物与适量蛋白质的特殊饮食结构。生酮状态下，机体切换为以脂肪分解为主的供能模式。肝脏将脂肪酸β氧化产生的乙酰辅酶A两两缩合为乙酰乙酸而合成酮体，释放入血供肝外组织利用，从而达到减脂效果［4］。2.1 生酮减脂在体质量管理中的循证医学证据与其他饮食方案相比，生酮饮食可较快降低体质量。其原因如下：①蛋白质和油脂的饱腹感强，进而导致摄食减少；②酮体可以直接抑制食欲；③胰岛素水平下降，脂肪合成受抑制，脂肪分解增加；④糖异生作用加大能量消耗；⑤酮体作为含有能量的代谢中产物，从尿液等途径外排等。生酮饮食配合抗阻锻炼，可以达到在减少体脂的同时不减少肌肉，甚至增加肌肉的效果［5］。2型糖尿病患者应用生酮饮食可以显著降低餐后血糖水平，减少血糖波动，改善胰岛素抵抗，降低血浆胰岛素水平［6］。生酮饮食也可以改善脂肪肝，减轻脂肪肝导致的肝功能损害［7］。2.2 生酮减脂在PCOS治疗中的循证医学证据2015年Jennifer L等［8］报道，对PCOS患者进行为期8周的低淀粉、低奶类的饮食干预发现，干预前后相关指标变化：体质量(－8.61±2.34)kg，P＜0.001；体质量指数(BMI)(－3.25±0.88)kg/m2，P＜0.001；腰围(－8.4±3.1)cm，P＜0.001；空腹胰岛素(－17.0±13.6)μg/mL，P＜0.001；2h胰岛素(－82.8±177.7)μg/mL，P=0.03；胰岛素抵抗HOMA模型(－1.9±1.2)，P＜0.001；总睾酮水平(－10.0±17.0)ng/dL，P=0.008；游离睾酮水平－1.8pg/dL，P=0.043。上述研究证实生酮、低碳水化合物饮食不仅能显著改善PCOS患者的体质量、胰岛素抵抗，而且对PCOS并发的高雄性激素血症也有显著的作用。John C等［9］报道，给予11例BMI大于27kg/m2的PCOS患者小于20g/d的碳水化合物摄入的生酮饮食，干预24周后的平均体质量下降12%，LH/FSH下降36%，空腹胰岛素下降54%，患者内分泌紊乱显著改善。Maryam等［10］报道，每天辅助给予1200mg长链ω-3不饱和脂肪酸可以显著改善PCOS的慢性炎症状态，降低11.4%的空腹血糖和胰岛素(－8.4%)水平，改善胰岛素耐受(－21.8%)。3. 生酮减脂干预PCOS的推荐适应证、禁忌证、不良反应3.1 适应证根据2018年多囊卵巢综合征中国治疗指南，PCOS诊断标准为月经稀发、闭经或不规则阴道出血，再符合以下2项中的1项：①高雄激素临床表现或高雄激素血症；②超声影像显示为卵巢多囊样表现，并排除其他引起高雄激素与排卵异常的疾病［11］。同时，BMI≥24kg/m2，或体脂率≥28%。3.2 禁忌证3.2.1 代谢禁忌：肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等。3.2.2 合并症禁忌：泌尿系统结石、肾衰病史或严重肾功能不全、家族性血脂异常、严重肝脏疾病、慢性代谢性酸中毒、胰腺炎病史、严重糖尿病、活动性胆囊疾病、脂肪消化障碍、严重心脑血管疾病等。3.2.3 口服药物禁忌：抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮饮食一起治疗会加重酸中毒［12］。3.2.4 特殊状况禁忌：怀孕、哺乳、正在感染者、进食困难者，不能配合的患者。3.3 不良反应及对策3.3.1 低血糖：使用“柔性生酮”的方式，分1～2周时间逐步降低碳水化合物的摄入量可显著减少低血糖反应的发生。血糖≥2.2mmol/L时，如无症状可以不处理；＜2.2mmol/L时，可给予橙汁或葡萄糖口服等对症处理。3.3.2 虚弱、头晕和疲劳：疲劳、眩晕、乏力或颤抖的感受可能是由于机体脱水和/或矿物质的丧失所致，补充矿物质水和绿叶蔬菜可以显著改善。3.3.3 便秘：便秘可能与膳食纤维摄入不足有关，也有可能与镁缺乏、脱水相关。可以使用促进肠道蠕动的药物［如甲氧氯普胺(胃复安)］、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。3.3.4 酮症过度：可以通过口服少量碳水化合物、查二氧化碳结合力或者进行血气分析;如果酸中毒中度以上，可以适当增加生酮饮食的碳水化合物比例，并对症处理。3.3.5 维生素和矿物质缺乏：酮体的利尿作用和饮食控制，患者常伴有维生素与矿物质缺乏，强烈建议补充水溶性维生素和矿物质制剂。3.3.6 嗜睡或精神差：通常时间很短，1～2周后症状消失，对症处理即可。检测酮体、血糖和血药浓度(如苯巴比妥、苯二氮类)。3.3.7 腹泻或腹痛：主要由于中链脂肪酸引起的肠痉挛，口服山莨菪碱片即可缓解。4.推荐流程①按照适应证筛选符合标准的患者。②进行生酮饮食前的评估，主要包括一般资料、安全性指标及查体指标。一般资料包括人口学资料(年龄、性别、身高、体质量、民族、职业等)、一般临床资料(病程、治疗史、合并疾病及药物使用史等)、膳食调查和心理评估；安全性指标及查体指标包括血生化(肝功能、肾功能)、血常规、体脂成分分析、肝胆胰脾超声检查。③签署知情同意书。④生酮启动：根据患者情况安排禁食、不禁食或是半禁食方案，实施个体化生酮饮食指导。⑤主要疗效指标包括月经周期、经量、经期、女性激素6项、妇科超声、肝胆胰超声、甲状腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等。次要疗效指标包括身高、体质量、腰围、体脂成分分析、营养素测定、骨密度。不良反应的记录与处理：与患者交流主观感受，包括食欲、不适症状等。⑥制定过渡期与恢复期方案。5. 专家推荐意见①生酮饮食可应用于PCOS患者体质量管理。应淡化体质量，重点关注患者体脂与体脂率的变化。②生酮饮食需要在经过专门培训的医师和营养师的指导下进行，并定期监控营养状况、体脂、体脂率等营养学指标。③生酮饮食干预PCOS的过程中，应采用多学科联合诊疗的方式进行。由妇科医生掌握并监控患者妇科内分泌状况及子宫内膜的变化。营养师监控患者的营养状况，提出营养方案并且对患者血糖、血酮体、尿酮等进行日常监控。④启动生酮饮食应采用“柔性生酮”方式，1～2周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食可以利用的碳水化合物摄入量应小于50g/d。⑤生酮减脂饮食三大营养素供能比(脂肪70%～75%，碳水化合物3%～5%，蛋白质20%～27%)［13］，能量供应参照实际测得的基础代谢(间接测热法、生物电阻抗法)或公式法测得计算。在遵循这一原则的基础上，营养师应定期根据患者的饮食喜好调整食谱，以充分保证患者的依从性，确保生酮减脂的顺利进行。⑥根据患者身体状况，每周进行不少于3次的抗阻运动，每次抗阻运动不少于15min。适宜运动配以合理营养在提高骨质量及维持瘦体质量具有重要作用。⑦生酮饮食为治疗性饮食，患者BMI＜24kg/m2即停止生酮饮食干预。⑧生酮饮食的停止需进行2周左右的退酮过程，逐步回归均衡饮食。⑨生酮饮食治疗结束后，转为均衡饮食，仍需长期进行膳食管理，以维持体质量在正常水平，减少再发肥胖的概率。参考文献[1] Li 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