妇产科

多囊卵巢综合症（PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量，生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法选择也不尽相同。 一、诊断依据 1、病史询问：年龄、月经情况、婚姻状况、有无不孕病史、目前是否有生育要求。一般情况：体质量的改变、饮食和生活习惯、既往治疗史及家族史。 2、体格检查 （1）全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。 （2）妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小，阴道、宫颈、子宫及双侧附件。 3、盆腔超声检查 多囊卵巢（PCOM）超声下的定义为：一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数大于或等于12个，和（或）卵巢体积大于或等于10ml。超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。 4、实验室检查 （1）高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的两倍。 （2）抗苗勒管激素（AMH）：PCOS患者的血清AMH水平较正常明显增高。 （3）其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值大于或等于2。20%～35%的PCOS患者可伴有血清催乳素水平轻度增高。 （4）代谢指标的评估：测定空腹血糖、葡萄糖后1h及2h 水平；空腹胰岛素、服糖后1h及2h 胰岛素水平；空腹血脂、肝功能检查等。 （5）其他内分泌激素：甲状腺功能、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素、17-羟孕酮测定。 二、诊断标准 （1）月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；另外再符合下列两项中的一项：（2）高雄激素临床表现和高雄激素血症；（3）超声下表现为PCOM。 青春期PCOS的诊断必须符合以下3个指标（初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、高雄激素临床表现和高雄激素血症、超声下卵巢PCOM表现。 同时需要排除以下诊断 1、库欣综合征是由多种病因引起的，以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2、非经典型先天性肾上腺皮质增生：临床上主要表现为血清雄激素水平和（或）17-羟孕酮孕酮水平的升高。部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。 3、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮水平显著升高。 4、高泌乳素血症：血清泌乳素水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现。垂体磁共振检查可能提示垂体占位性病变。 5、早发性卵巢功能不全（POI）表现为：40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平FSH大于25U/L，雌激素缺乏。 三、治疗原则 PCOS的病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 治疗方法如下 1、生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。 2、调整月经周期：适用于青春期、育龄期无生育要求，因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或者避孕要求，周期长度短于两个月，可观察随访，无需用药。 2.1 临床上常用短效复方口服避孕药（COC），不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。可作为孕龄期无生育要求的（PCOS）患者的首选。如优思悦等。 2.2 COC禁忌症主要有： （1）严重心血管疾病，血栓性疾病，血压大于160/110mmHg； （2）急慢性肝炎、肾炎； （3）恶性肿瘤、癌前病变； （4）内分泌疾病：糖尿病、甲亢； （5）年龄大于35岁，吸烟的妇女，每日吸烟大于15支； （6）精神病患者； （7）严重偏头痛，反复发作，且有先兆症状（满天星、偏盲）； （8）BMI大于29。 3、高雄激素的治疗 3.1 短效COC； 3.2 螺内酯：每日剂量50-200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6个月才见效，大剂量使用时需注意定期复查血钾。 4、代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者，首先调整生活方式，减少体脂的治疗；其次为二甲双胍，孕期可以慎重使用，禁忌症为心肝肾功能不全、酗酒等。其他还有吡格列酮、阿卡波糖等。 代谢综合征：需满足以下5项中的3项才能诊断。（1）腰围大于85cm；（2）甘油三酯大于或等于1.69mmol/L；（3）HD L -C小于1.0mmol/L；（4）血压大于130/85mmHg；（5）OGTT空腹血糖6.1-7.0mmol/L和（或）2h血糖7.8-11.1mmol/L。 5、促进生育 PCOS不孕患者促进生育治疗之前，应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者（可以选择性激素水平评估），可以药物促排卵。 目前一线的促排卵药物为来曲唑，从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始，2.5mg/d，共5天。如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0-7.5mg/d。 6、远期并发症的预防与随访管理 对PCOS患者的治疗，不能仅局限于解决当前的生育与月经问题，还是要重视远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜增生和子宫内膜癌等。

1、计数方法如下：嘱孕妇每天早、中、晚固定时间各数一小时胎动，每小时胎动次数为3～5次，反映胎儿情况良好。 2、如12小时胎动次数累计数小于10次或逐日下降大于50%还不能恢复者，可视为子宫胎盘功能不全，这提示胎儿宫内缺氧。

不孕症的发病率日益增高，规范的不孕症治疗非常必要。不孕症的治疗先需查明不孕的原因，再进行治疗，原因不明，治疗无效。排卵障碍的不孕症患者治疗程序为：1.经基础体温测定及排卵监测提示确实无排卵.2.在医师指导下吃药或打针促卵泡生长。3.每天起床前坚持测体温并记录。4.在医师指导下超声检查用药效果，按检查结果决定是否继续用药.5.卵泡生长18-20mm，子宫内膜8-14mm，有受孕可能。6.必要时用药使卵泡排出，在医师指导下夫妻同房.7.超声检查促排卵结果，卵子是否排出.8.若卵子排出，用药增加受孕机会。所以的这一切需在有经验的医师指导下进行，以防促排卵带来的不良并发症的发生。