选自:中华妇产科杂志 2019 年 7 月第 54 卷第 7 期作者:中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组通信作者:刘朝晖,首都医科大学附属北京妇产医院妇科 100026,Email:13701118639@163.com摘要盆腔炎症性疾病(PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病,性传播感染的病原体如 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与 PID 的 发生。引起 PID 的致病微生物多数是由阴道上行,且多为混合感染。PID 可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现,下腹痛是最常见的症状。临床诊断准确度不高,诊断 PID 依靠最低的诊断标准、 附加诊断标准和特异性诊断标准。治疗以抗菌药物为主,少数需要手术治疗。南京市妇幼保健院中医科齐丹盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病,包括子 宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜 炎。性传播感染(sexually transmitted infection,STI) 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病 微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也 参与 PID 的发生。引起 PID 的致病微生物多数是 由阴道上行而来的,且多为混合感染。延误对 PID的诊断和有效治疗都可能导致 PID 永久性后遗症(如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等)[1‐3]。临床表现PID 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临 床表现,下腹痛是最常见的症状,腹痛为持续性,活 动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分 泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲 不振。若有腹膜炎,则可出现消化系统症状如恶 心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增 多、经期延长。若有脓肿形成,可有下腹包块及局 部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现膀胱刺 激症状,如排尿困难、尿频,若引起膀胱肌炎还可有 尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若 在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有 输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者,应 怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同,临床表 现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见,多 于月经期或经后 7 d 内发病,起病急,可有高热,体温在 38 C以上,常引起输卵管积脓,出现腹膜刺激 征及脓性阴道分泌物。非淋病奈瑟菌性 PID 起病 较缓慢,高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明 显。若为厌氧菌感染,患者的年龄偏大,容易有多 次复发,常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长, 高热不明显,可长期持续低热,主要表现为轻微下 腹痛,并久治不愈。患者的体征差异较大,轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容,体温升高,心率加快,下腹部 有压痛、反跳痛及肌紧张,若病情严重可出现腹胀、 肠鸣音减弱或消失。盆腔检查:阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充 血、水肿,将子宫颈表面的分泌物拭净,若见脓性分 泌物从子宫颈口流出,说明子宫颈管黏膜或宫腔有 急性炎症。穹隆触痛明显,须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大,有压痛,活动受限;子宫两侧压 痛明显,若为单纯输卵管炎,可触及增粗的输卵管, 压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,则 可触及包块且压痛明显,不活动;宫旁结缔组织炎 时,可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚,或两侧宫骶 韧带增粗,压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较 低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感, 三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。常用的辅助检查一、必要的辅助检查必要的辅助检查包括[4‐5]:(1)病原学:阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣 原体及淋病奈瑟菌检测[核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing,NAAT)]等、子宫颈分泌物 培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取材要特别注意:先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物,再用长拭子插入子宫颈口,停留数秒,并旋转 1 周后取出。(2)感染指标的检查:血常规、C‐反应蛋白及红细胞 沉降率等。(3)盆腔器官超声检查。二、其他辅助检查还可以行以下辅助检查:尿常规、尿或血 hCG检测、降钙素原、盆腔 CT 或 MRI 检查、子宫内膜活 检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液 沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测[6]。诊断一、PID 的诊断[1,3]PID 的临床诊断准确度不高[2],然而延迟诊治 又可能增加一系列后遗症的风险。因此,诊断 PID 仍 然依靠最低的诊断标准[1],且需同时考虑以下因素。1. PID 诊断的最低标准:在性活跃妇女及其他 患 STI 的高危妇女,如排除其他病因且满足以下条 件之一者,应诊断 PID 并给予 PID 经验性治疗。(1)子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象,诊断PID 的准确性增加。2. PID 诊断的附加标准:(1)口腔温度38.3 C;(2)子宫颈或阴道黏液脓性分泌物;(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多;(4)红细胞沉降率升高;(5)C‐反应蛋白水平升高;(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。多数 PID 患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外 观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则诊断 PID的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病 因。如STI高危人群(既往有性传播疾病的病史、 现患性传播疾病或性伴患性传播疾病、静脉吸毒或 药瘾、患者或性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的 血制品、近 3 个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、近期宫腔操作及阴道流血等一些因 素存在时 PID 的可能性增加。如有条件,应积极寻找致病微生物,尤其是 STI相关的病原微生物。3. PID 诊断的特异性标准:(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;(2)经阴道超声检查或 MRI 检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管 卵巢包块;(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵 管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。二、PID 的鉴别诊断PID 需与异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、急 性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎症性肠病等相鉴 别。值得注意的是,这些疾病有可能合并 PID。治疗一、治疗原则以抗菌药物治疗为主,正确、规范使用抗菌药 物可使90%以上的PID患者治愈,必要时行手术治疗。1. 治疗时应注意:根据经验选择广谱抗菌药物 覆盖可能的病原体,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体、厌氧菌和需氧菌等。2. 诊断后立即开始治疗,及时、合理地应用抗 菌药物与远期预后直接相关。3. 选择治疗方案时,应综合考虑安全、有效、经 济以及患者依从性等因素。4. 给药方法:根据 PID 的严重程度决定静脉给 药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情 况可以考虑住院治疗:不除外需急诊手术者,输卵 管卵巢脓肿者,妊娠者,眩晕、呕吐、高热者,依从性 差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续 14 d(以下方案中无特 别注明者,均为14 d的疗程)。二、抗菌药物治疗以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。(一)静脉给药1. 静脉给药A方案:以‐内酰胺类抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类抗菌药物:二代头孢菌素或三 代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物,静 脉滴注,根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间;如头孢替坦 2 g,静脉滴注,1 次/12 h;或头孢西 丁 2 g,静脉滴注,1 次/6 h;或头孢曲松 1 g,静脉滴 注,1次/24 h。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌,需加用硝基咪 唑类药物,如甲硝唑 0.5 g,静脉滴注,1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物,需加用多西环 素 0.1 g,口服,1 次/12 h;或米诺环素 0.1 g,口服,1 次/12 h;或阿奇霉素 0.5 g,静脉滴注或口服,1 次/d, 静脉滴注 1~2 d 后改为口服 0.25 g,1 次/d,5~7 d。2. 静脉给药 B 方案:以喹诺酮类抗菌药物为主。(1)喹诺酮类抗菌药物:氧氟沙星 0.4 g,静脉滴 注,1 次/12 h;或左氧氟沙星 0.5 g,静脉滴注,1 次/d。(2)为覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑 0.5 g,静脉滴注,1 次/12 h。3. 静脉给药 C 方案:以 ‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物:氨苄西林‐舒巴坦 3 g,静脉滴注,1 次/6 h;或阿莫西 林‐克拉维酸 1.2 g,静脉滴注,1 次(/ 6~8)h;哌拉西 林‐他唑巴坦 4.5 g,静脉滴注,1 次/8 h。(2)为覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如 甲硝唑 0.5 g,静脉滴注,1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物,需加用多西环素0.1 g,口服,1 次/12 h,至少 14 d;或米诺环素 0.1 g, 口服,1 次/12 h,至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g,静脉滴 注或口服,1 次/d,1~2 d 后改为口服 0.25 g,1 次/d,5~7 d。4. 静脉给药 D 方案:克林霉素 0.9 g,静脉滴注,1 次/8 h,加用:庆大霉素,首次负荷剂量 2 mg/kg,静 脉滴注或肌内注射,维持剂量 1.5 mg/kg,1 次/8 h。(二)非静脉药物治疗1. 非静脉给药 A 方案:(1)‐内酰胺类抗菌药物:头孢曲松 250 mg,肌 内注射,单次给药;或头孢西丁 2 g,肌内注射,单次 给药。之后,改为其他二代或三代头孢菌素类药物, 例如头孢唑肟、头孢噻肟等,口服给药,至少 14 d。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌,需加用硝基咪 唑类药物,如甲硝唑 0.4 g,口服,1 次/12 h。(3)为治疗非典型病原微生物,需加用多西环 素 0.1 g,口服,1 次/12 h(或米诺环素 0.1 g,口服,1 次/12 h),至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g,口服,1 次/d,1~2 d 后改为 0.25 g,1 次/d,共 5~7 d。2. 非静脉给药 B 方案:(1)氧氟沙星 0.4 g,口服,2 次/d,或左氧氟沙星0.5 g,口服,1 次/d;加用甲硝唑 0.4 g,口服,2 次/d。(2)莫西沙星0.4 g,口服,1次/d。(三)给药注意事项1. 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续 静脉给药至少 24 h,然后转为口服药物治疗,总治 疗时间至少持续 14 d。2. 如确诊为淋病奈瑟菌感染,首选静脉给药 A方案或非静脉给药 A 方案,对于选择非三代头孢菌 素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。3. 选择静脉给药 D 方案者,应密切注意药物的 耳、肾毒性。此外,有报告克林霉素和庆大霉素联 用偶出现严重神经系统不良事件。4. 药物治疗持续 72 h 无明显改善者应重新评 估,确认诊断并调整治疗方案。三、手术治疗1 . 紧 急 手 术 [ 1 ] :( 1 ) 药 物 治 疗 无 效 : 输 卵 管 卵 巢 脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48~72 h,体温持续不 降、感染中毒症状未改善或包块增大者,应及时手 术。(2)脓肿破裂:腹痛突然加剧,寒战、高热、恶心、 呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有感染中毒性休克表 现,应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治,死 亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗菌 药物治疗的同时行手术探查。2. 择期手术[1]:经药物治疗 2 周以上,包块持续 存在或增大,可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道 切开引流[7‐8]。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临 床开展应用[9]。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状 况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女 应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附 件脓肿屡次发作者,行子宫全切除术及双附件切除 术;对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术 范围。四、中医中药及物理治疗一些研究显示,在抗菌药物治疗的基础上,一 些中医中药和物理治疗在 PID 的治疗中发挥一定 的作用,特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方 面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 多中心临床实验显示,在抗菌药物的基础上辅以康 妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意丸可以减少慢 性盆腔痛后遗症的发生[10‐12]。五、特殊 PID 的诊治建议1. 输卵管卵巢脓肿:合并输卵管卵巢脓肿的PID 不应仅仅局限于抗生素治疗,需考虑脓肿引流 或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒 性休克时,首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病 情复杂、手术难度高等不宜手术的 PID 脓肿患者首 选的治疗方法[5,9]。2. 宫内节育器相关的 PID[13‐14]:宫内节育器 (intrauterine device,IUD)相关的 PID 风险主要发生 在放置后 3 周内。轻中度 PID 患者的治疗结局与是 否取出 IUD 关系不密切。反复 PID 者,PID 治疗的平稳期可再考虑是否取出 IUD。3. 妊娠期或哺乳期 PID[5,15]:妊娠期 PID 可能增加孕产妇死亡及早产等的风险,建议住院静脉抗生 素治疗,禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期PID 多为子宫内膜炎,常表现为高热、腹痛及异常 恶露,易诊断。如无需哺乳,首选克林霉素及庆大 霉素静脉给药方案;如需要哺乳,可考虑三代头孢 菌素联合甲硝唑,但应用甲硝唑后 3 d 内禁止哺乳。如发热超过 5 d,需行盆腔增强 CT 或 MRI 检查以除 外血栓性静脉炎及深部脓肿。4. Fitz‐Hugh‐Curtis 综合征[16]:指与 PID 相关的 肝脏包膜的炎症,在 PID 患者中发生率约为 4%,常 以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊,确诊需依靠 腹腔镜探查。5. 盆腔放线菌病[17]:盆腔放线菌病(pelvic actinomycosis)指由放线菌属感染引发的慢性脓性 肉芽肿性 PID,可发生于任何年龄,发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及 IUD 可能增加放线菌 感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难,一旦诊断需 应用大剂量长疗程抗菌药物治疗,目前推荐的治疗 包括青霉素 G 2 000 万 U/d 或阿莫西林 4~6 周,随后 青霉素 V 4 g/d 口服 6~12 个月。克林霉素、四环素 及红霉素可作为备选,此外,放线菌还可能对三代 头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要 时辅助手术治疗,术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3 个月。6. 盆腔结核[18]:近年来盆腔结核的发生率有所 上升,若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治 医疗机构。PID 患者性伴的处理PID 患者出现症状前 60 d 内接触过的性伴很 可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体,应对性伴进行检查及相应治疗。如 PID患者检测出 STI 相关的病 原微生物,性伴需要同时接受治疗[1,3]。PID 患者治疗期间须避免无保护性交。随访对于药物治疗的 PID 患者,应在 72 h 内随诊, 明确有无临床情况的改善,如退热、腹部压痛或反 跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案[1,3,5]。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的 PID 患 者,还应在治疗结束后 4~6 周重新检查上述病原体。预防加强公共卫生教育,提高公众对 PID 及 STI 的 发生、并发症及预防重要性的认识;注意女性卫生 及性生活卫生;对高危女性的子宫颈分泌物进行沙 眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低 PID 的发生率。执笔专家:刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)中华医学会妇产科学分会感染协作组参与讨论的专家(按姓氏笔画排序):安瑞芳(西安交通大学医学院第一附属医院)狄文(上海 交通大学医学院附属仁济医院)丁岩(新疆医科大学第一附属医院)崔满华(吉林大学第二医院)樊尚荣(北京大学深圳医院)耿力(北京大学第三医院)胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院)郝敏(山西医科大学第二医院)洪颖(南京大学医学院附属鼓楼医院)刘宏伟(四川大学华西第二医院)刘建华(上海交通大学医学院附属第九人民医院)李萍(南京医科大学附属南京妇幼保健院)廖秦平(北京清华长庚医院)李淑霞(天津市中心妇产科医院)梁旭东(北京大学人民医院)罗新(暨南大学附属第一医院)、刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)隋龙(复旦大学附属妇 产科医院)宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)王惠兰(河北医科大学第二医院)薛凤霞(天津医科大学总医院)薛敏(中南大学湘 雅三医院)熊正爱(重庆医科大学附属第二医院)杨毅(北京协和医院)杨兴升(山东大学齐鲁医院)张岱(北京大学第一医院)张帝开(深圳市罗湖区人民医院)郑建华(哈尔滨医科大学附属第一医院)周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)张淑兰(中国 医科大学附属盛京医院)刘宏图(中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所)郑波(北京大学第一医院)
在临床工作中,很多患者都会有这样的困惑一声,我宫颈糜烂了,会不会有很大的问题,每次我都会告诉患者,一定不需要恐慌,宫颈糜烂了不是说您的宫颈真的发生了,是子宫颈炎的表现。每年做一次TCT和HPv的宫颈筛查即可。
该文章是我发表于四川中医的文章,关于盆腔炎疾病的认识及治疗体会盆腔炎是盆腔生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症。临床分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎(CPID)[1]。慢性盆腔炎在七版《妇产科学》教材中已改称为盆腔炎性疾病后遗症,是指盆腔炎性疾病的遗留病变,主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成[2]。慢性盆腔炎病情较为顽固,往往经久不愈,当机体抵抗力较差时,可反复急性发作。对于CPID的临床治疗,西医通常采用抗炎和物理等疗法,但效果不显著,而中医药治疗运用辨证论治,通过各种给药途径,达到了很好的疗效,2014年1月~2014年12月,我们应用温阳散结中药配合中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎40例,取得了满意的临床疗效,现报道如下。1临床资料1.1研究对象2014年1月~2014年12月收集在本院门诊就诊的40例寒湿凝滞型慢性盆腔炎患者,年龄23~49岁,平均(32.3±6.5)岁,病程2个月~3年,平均(1.1±0.3)年。全部病例均经腹部B超检查排除盆腔结核、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔瘀血综合征等。采用随机数字表将患者分为治疗组和对照组,每组各20例。两组患者的年龄、病程比较差异无显著性,具有可比性。1.2诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及七版《中医妇科学》中西医诊断标准及中医辨证诊断标准,下腹部痛伴有冷感,或伴有腰骶部冷痛及胀痛,带下量多,色白清稀,形寒肢冷,在劳累、性交、经期加重,舌质淡暗,苔白厚或滑腻,脉沉弦或弦紧,部分患者伴有月经失调、神疲乏力及婚久不孕。妇科检查:子宫后倾后屈,轻压痛,活动受限或粘连固定;输卵管炎症时,在子宫一侧或两侧可触及条索状物并有轻压痛;盆腔结缔组织炎症时,子宫一侧或两侧有片状增厚压痛或在盆腔一侧或两侧扪及包块,可伴有压痛。部分患者伴有骶韧带增粗、触痛。B超常提示盆腔积液。1.3排除标准不符合以上诊断标准及纳入标准者;慢性盆腔炎急性发作者;妊娠期或近期准备妊娠者,哺乳期者;合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾患者;过敏体质或对多种药物过敏者;对灌肠无法耐受或不愿接受灌肠治疗者;近期采用同类药物治疗者。1.4观察指标(1)临床症状:下腹部疼痛、腰骶胀痛、带下、月经的量色质及舌脉变化。(2)体征:妇科检查:宫体压痛、附件增厚、条索、包块、压痛等的变化。(3)妇科B超检查:附件包块、盆腔积液的变化。2方法2.1对照组(单纯中药组)温阳散寒除湿止痛为主,基本方:荔枝核15g,橘核10g,吴茱萸10g,乌药15g,赤芍10g,鸡血藤10g,红藤15g,败酱草10g,炮姜6g。小腹冷痛甚者加炮姜、小茴香、吴茱萸;腰骶酸痛者加桑寄生、杜仲、续断、狗脊;久病体虚乏力者加黄芪、党参;腹中结块者加丹参、三棱、莪术;对于输卵管堵塞不通者可加穿山甲以通络。根据临床辨证随症加减,水煎服,每日1剂。2.2治疗组(中药配合灌肠组):在单纯中药组治疗方法的基础上,加用中药保留灌肠。组方:红藤15 g,败酱草10 g,皂角刺10g,路路通10g,炮姜15 g,肉桂15 g,土鳖虫15 g,赤芍10 g。加水1000mL浓煎至100 mL,降温至35~40℃,嘱患者排空大小便,取侧卧位,行灌肠治疗,灌肠完毕后嘱患者保留0.5-1h,1次/天。两组治疗均以10天为一疗程,经期不做任何治疗,均治疗3个疗程后评定疗效,治疗期间忌食辛辣刺激食物。3疗效观察3.1综合疗效判定标准痊愈:症状消失、妇科检查恢复正常,B超示子宫、附件正常。显效:症状及体征消失,妇科检查子宫、附件区无压痛或盆腔包块明显缩小,B超示子宫正常,附件增厚减轻,盆腔包块或盆腔积液明显减少或消失。有效:症状明显减轻或基本消失、妇科检查附件增厚有所减轻或压痛明显减轻,B超提示附件增厚有所减轻,盆腔包块或盆腔积液稍缩小。无效:症状体征无改变、子宫附件区包块及压痛无变化。3.2结果治疗组、对照组临床疗效比较见表1。表1治疗组、对照组临床疗效比较(n)组别例数痊愈显效有效无效总有效率(%)治疗组20953385.0*对照组20742765.0注:与对照组比较,*P<0.053讨论慢性盆腔炎后遗症的西医治疗仍以抗菌、消炎为主,由于CPID多为急性发作期遗留下来的病理改变,其中以组织变性、粘连及增生为主,局部已无或极少存在致病微生物,也就是说盆腔局部已演变为慢性无菌性炎症,故给予抗炎治疗的理论依据并不充分,而且还可能因为抗生素的过度应用引起耐药性和二重感染等副反应;而手术治疗盆腔组织粘连、包裹导致的慢性盆腔痛、输卵管阻塞积水等,或可暂时分解粘连,且术后再次粘连的可能性极大。及时正确地诊治PID,将会迅速缓解症状,彻底清除致病微生物,对减少不孕、异位妊娠等后遗症有非常积极的意义[4]。中医学虽无CPID的病名,但依据其主要的临床症状,可归属于“妇人腹痛”、“癥积”、“带下病”、“不孕症”等病症的范畴。《诸病源候论·小腹痛候》言:“小腹痛者,此言胞络之间宿有风冷,搏于血气,停结小腹,因风虚发动,与血相击,故痛也”,《傅青主女科》:“夫寒湿乃邪气也,妇人有冲任之脉居下焦……寒湿满二经而内乱,两相争而作痛”,均指出腹痛的病机为寒湿凝滞。慢性盆腔炎常由急性盆腔炎迁延不愈而来,由于患者体质特点及病症的迁延和治疗不当等因素,常使证候寒化,其寒之形成,或由外感寒邪直伤冲任,寒为阴邪易伤阳气;因为患者大多曾连续或间断服用过清热解毒药,尤其重度患者反复单纯应用抗生素疗效不佳后,叠用清热解毒中药攻逐祛邪,损伤阳气使正虚邪恋而成慢性。中医治疗本病较西医有明显优势,特别是一些病程长者常表现为寒湿瘀滞证,我们通过温经祛湿、理气化瘀,配合多种治疗方法共同治疗,标本同治,增加患者抵抗力,取得满意疗效。方中荔枝核,性温,其质沉而主降下,能引药力直入胞宫,善走小腹两侧,有消癥散结、行气散寒止痛之功效。橘核能理气、散结、止痛。荔枝核性温,橘核性平,两者皆属疏肝理气、通络止痛药,对于输卵管因炎症阻塞欠通畅者,疗效颇佳。现代研究证实理气药有明显的镇痛作用,能对抗渗出性炎症及增生性炎症,抑制结缔组织增生,增强机体非特异性免疫功能,改善微循环。吴茱萸既能温中散寒燥湿,又能解郁滞,有良好的止痛作用。炮姜治寒冷腹痛,助阳,去脏腑之寒;乌药味辛行散,入胃,肾经,性温祛寒,故能温肾行气散寒止痛。赤芍破瘀血而疗腹痛;鸡血藤去瘀血,生新血,流利经脉;对于慢性盆腔炎症导致的结缔组织增生,类似中医的癥积,有较好的活血通络作用。红藤,又名大血藤,味苦性平,可活血通络,同时又有一定的清利作用,败酱草清利湿热,排脓祛毒,在大量温补脾肾药物中少量用些解毒祛湿之品,既能祛邪,又不损伤机体的阳气。在内服中药的同时,我们同时配合中药保留灌肠,其治疗作用机理为由于盆腔解剖结构,直肠与子宫附件相邻,通过直肠对药物吸收和渗透作用,很快在盆腔内弥散,使血液循环加速,有利于抑制结缔组织增生和促进包块吸收。灌肠方中使用了一味地鳖虫,为虫类消癥药,考虑其活血化瘀、攻坚穿络能力较强,而慢性盆腔炎患者往往是久病体虚,口服攻伐力太强,反而耗伤真气,我们加入灌肠方以求得消癥不伤正之目的,病愈而正气脾胃不受丝毫影响。中医药治疗运用辨证论治,体现中医治疗的整体观念特色,应用中医的各种治疗方法,发挥其优势,应用中药,通过各种给药途径,内治与外治结合较单一法疗效好。本组资料显示,温阳散结中药保留灌肠治疗寒湿凝滞型慢性盆腔炎,可有效改善患者中医证候评分,促进局部炎症吸收,疗效确切,是治疗寒湿凝滞型盆腔炎的有效治疗方案。参考文献[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:567-569.[2]乐杰.妇产科学[J](第七版).北京,人民卫生出版社,2011: 251-252[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M],北京:中国中医药科技出版社,2002,第一版:244~253.[4]刘朝晖,廖秦平.盆腔炎性疾病微生物及治疗方案研究[J].实用妇产科杂志,2010,26(7):522-524[5]夏桂成.妇科方药临证心的十五讲[M].北京,人民卫生出版社,2006
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