陈萱整理 妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy) 妊娠期高血压疾病为多因素发病,可存在各种母体基础病理状况(如慢性高血压、糖尿病、肾炎、风湿免疫疾病、肥胖、高龄等),也受妊娠期环境因素的影响(如双胎、羊水过多、贫血、低蛋白等)。妊娠期间病情缓急不同(有些孕20周以后发病,有些孕34周以后发病),可呈现进展性变化,也可能迅速恶化。 1、妊娠期高血压的分类 1妊娠期高血压 妊娠20周以后,首次出现高血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,在产后12周以内血压恢复正常;尿蛋白检查阴性。 当血压达到:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg就诊断为重度妊娠期高血压。 2子痫前期(preeclampsia) 妊娠20周以后出现的,血压达到收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,并且伴有下列任一项指标异常: 尿蛋白≥0.3 g/24 h, 或尿蛋白/肌酐比值≥0.3, 或随机尿蛋白≥(+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法); 如果没有蛋白尿但出现以下任何一种器官检查的异常: 心脏(高血压性心脏病、心脏功能异常、心律失常等)、 肺脏(呼吸困难、听诊肺底湿罗音等)、 肝脏(肝功能异常、肝被膜下血肿)、 肾脏(尿蛋白增加、尿酸、肌酐、尿素氮升高)等重要器官病变, 或血液系统出现(贫血、血小板减少等)、消化系统出现(恶心、呕吐等)、神经系统出现(视物模糊、头疼、头晕、抽搐、失明等)的异常改变,胎盘-胎儿出现(羊水少、脐动脉阻力指数增加、胎儿生长发育受限等)受到累及等。 注意:当血压和(或)尿蛋白水平持续升高,发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。 子痫前期的孕妇出现下面任何一种表现都可以诊断为重度子痫前期(severe preeclampsia): (1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg; (2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现; (3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现; (4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高; (5)肾功能受损:尿蛋白>2.0g/24 h;少尿(24小时尿量2 min)。 ②苯巴比妥:口服剂量为30 mg,3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。 ③冬眠合剂:由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100 mg)和异丙嗪(50 mg)3种药物组成,通常以1/3~1/2量肌内注射,或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。 7利尿剂的应用 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17],仅 当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能 不全、急性心功能衰竭时,可酌情使用呋塞米等快 速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿,甘油果糖适用 于肾功能有损害的孕妇。 8纠正低蛋白血症 严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者,应补充白蛋白或血浆,同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。 五、促胎肺成熟 孕周
宫颈机能不全(cervicalincompetence)是由于先天或后天各种因素使宫颈内成分发生变化(胶原纤维含量减小或排列紊乱),导致宫颈内口松弛,从而导致妊娠中期流产及早产。复发性妊娠中期流产或早产是所有产科医师面临的棘手问题之一。宫颈机能不全是其主要原因之一,目前美国宫颈机能不全发病率约为1%左右⑴,在妊娠16到18周流产患者中占15%左右其流产的特征是妊娠中晚期尤其是中期妊娠时,宫颈出现无痛性扩张,胎膜形成球囊进入阴道内,继而胎膜破裂,娩出不成熟胎儿。宫颈机能不全的病因目前尚不十分明确,一般说来,包括先天性和后天性两种原因。具有先天性因素患者在宫颈机能不全患者中所占比例相对较小,为胎儿发育阶段某种因素造成,除了宫颈缺陷外,可能合并子宫畸形,如单角子宫、子宫纵隔等。另外先天性宫颈发育不良患者可以没有子宫畸形,表现为宫颈内结缔组织成分发生改变---富有弹性的胶原纤维成分大量减少,暴露于己烯雌酚的孕母,女性胎儿宫颈结构改变高达69%;后天性因素导致的宫颈机能不全一般是妇产科疾病或手术造成。妇科手术中宫颈锥切术对宫颈的影响因切除的范围大小及切除后剩余宫颈管长度长短而影响不同人工流产时操作过猛,通过宫颈时损伤宫颈产伤,对于经阴分娩孕妇来说,巨大儿、急产、宫口未开全时就进行用臀位助产、产钳助产,等因素均可导致宫颈损伤致宫颈内胶原纤维排列紊乱,其弹性及承重能力大大下降,从而在下次妊娠时出现中期妊娠流产或早产。宫颈机能不全的临床表现主要是反复的中期妊娠流产或早产史,,流产或早产一般都是先有腹痛然后有胚胎组织或胎儿的遗失。但宫颈机能不全患者往往没有腹痛,出现宫口开大,宫颈管缩短,最后流产或早产。目前对于宫颈机能不全的诊断,国内外均没有统一的、明确的标准。第七版《妇产科学》指出,非孕期或中孕期有下列情况者可考虑为宫颈机能不全:1、病史:有反复多次的无痛性中期妊娠流产或早产史,或者有宫颈损伤史,如宫颈手术或裂伤史;2、阴道检查:宫颈软,宫颈管缩短、宫颈口松她;宫颈损伤患者检查时可见宫颈有陈旧疤痕组织,非孕期患者宫颈口可顺利通过8号hegar扩张棒或Foley导管水囊牵拉试验阳性。3、产科超声,特别是经阴超声,怀疑宫颈机能不全患者往往具有宫颈管缩短,CL^3cm,提示宫颈机能不全,CL<2cm可以确诊。< span="">4国外报道,中期妊娠期间宫颈管长度<25mm者宫颈内口扩张表现为内口楔形或漏斗样改变,羊膜囊突入宫颈管内,含有或不含有胎儿成分。< span="">宫颈机能不全的治疗到目前为止没有金标准。目前治疗方法,可分为保守治疗和手术治疗:保守治疗即期待疗法,主要是卧床休息,应用宫缩抑制剂、抗生素预防感染,近年来还研究出非侵入性宫颈托,帮助减轻宫颈承重,减少晚期流产或早产的发生。手术治疗主要是宫颈环扎术,包括经阴和经腹两种形式。Shirodker和McDonalcP]_分别在1955年和1957年对经阴宫颈环扎术正式命名并进行了详细的解释和说明。1%5年Beson和一次提出了经腹宫颈环扎术。至今为止,宫颈环扎术已有60多年的临床应用史。很多学者均认为宫颈环扎可以阻止或延缓宫颈管的进一步缩短及宫口开大从而预防宫颈机能不全所导致的中期妊娠流产和早产。目前我国大多数产科医师采用的还是传统的经阴道环扎术-Mcdonald术。另外根据手术时机的不同,可以分为择期环扎(预防性环扎)、应激性环扎及紧急环扎(援救性环扎)。据统计,择期环扎的手术成功率远高于紧急环扎宫颈环扎术的麻醉方式不统一,有不麻醉、杜冷丁局部麻醉、硬腰联合麻醉及硬膜外麻醉等。宫颈机能不全宫颈环扎的并发症与环扎时孕周、宫颈管扩张、手术操作时间及复杂性成正比,有近期和远期之分。其近期并发症主要有:胎膜早破、流产、出血、感染等,远期并发症主要是宫颈裂伤,绒毛膜羊膜炎,宫颈狭窄等。环扎术-Mcdonald术,在临床应用50多年后的今天,产科医师对手术进行改革,出现了U型缝扎、梅花缝合、U形加固的Macdonald手术及双U型缝合等多种术式。宫颈环扎术的手术指征:根据病史、超声检查及体格检查,包含以上一项或几项者。宫颈环扎术对象应具备以下条件:既往多次不明原因中期妊娠流产或早产史;产科B超确定胎儿发育正常,可于妊娠13-16周手术;对于B超示宫颈管扩张,但无临床症状者可行应激性宫颈环扎术。
适用范围适用范围 一、目标疾病 根据目前技术发展水平,孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常,即21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征。 二、适宜时间 孕妇外周血胎儿游离DNA检测适宜孕周为12+0~22+6周。 三、适用人群 (一)血清学筛查显示胎儿常见染色体非整倍体风险值介于高风险切割值与1/1000之间的孕妇。 (二)有介入性产前诊断禁忌证者(如先兆流产、发热、出血倾向、慢性病原体感染活动期、孕妇Rh阴性血型等)。 (三)孕20+6周以上,错过血清学筛查最佳时间,但要求评估21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险者。 四、慎用人群 有下列情形的孕妇进行检测时,检测准确性有一定程度下降,检出效果尚不明确;或按有关规定应建议其进行产前诊断的情形。包括: 1.早、中孕期产前筛查高风险。 2.预产期年龄≥35岁。 3.重度肥胖(体重指数>40)。 4.通过体外受精——胚胎移植方式受孕。 5.有染色体异常胎儿分娩史,但除外夫妇染色体异常的情形。 6.双胎及多胎妊娠。 7.医师认为可能影响结果准确性的其他情形。 五、不适用人群 有下列情形的孕妇进行检测时,可能严重影响结果准确性。包括: 1.孕周
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