[摘要]目的:探讨益气化瘀中药对伴有高凝状态自身免疫型复发性流产的疗效及安全性。方法:高凝状态自身免疫型复发性流产患者64例随机分成2组,中药组32例口服益气化瘀中药,肝素组32例注射低分子肝素钙。比较2组患者的妊娠成功率,血清β2-糖蛋白Ⅰ(β2GP-Ⅰ)抗体和D-二聚体(D-Dimer)水平,以及出血倾向、皮疹、血小板减少等不良反应。结果:中药组妊娠成功率高于肝素组,差异有显著性意义(P <0.05< span="">);与治疗前比较,2组血清β2GP-Ⅰ抗体水平均有不同程度下降(P <0.05,P<0.01);治疗后各时段中药组下降较肝素组更显著(P < 0.05);治疗后2组D-Dimer均较治疗前显著下降,差异有非常显著性意义(P <0.01< span="">);中药组未见不良反应发生,肝素组1例因皮疹退出。结论:益气化瘀中药治疗伴有高凝状态的自身免疫型复发性流产安全有效,疗效优于低分子肝素治疗。[关键词] 复发性流产;自身免疫;高凝状态;益气化瘀;低分子肝素[中图分类号]R714.21 [文献标识码]A [文章编号]0256-7415(2013)00-0000-00 Clinical Study of Yiqi Huayu herbs in treating recurrent spontaneous abortion with high coagulation which was caused by autoimmune factors DU Guanhua, LI Jun[Abstract] Objective:To investigate the efficacy and safety of Yiqi Huayu herb in treating recurrent spontaneous abortion(RSA) with high coagulation which was caused by autoimmune factors. Methods:Sixty-four RSA patients with high coagulation which was caused by autoimmune factors were randomly divided into two groups:herb group (treated with Yiqi Huayu herbs) and heparin group (treated with low molecular heparin calcium). The success rate of pregnancy, the level of β2 glycoprotein-I antibody and D-Dimer, the bleeding tendency,the thrombocytopenia,the rash and the other side effects in the two groups were compared before and after treatment. Results:In the herb group the success rate of pregnancy was better than that of the heparin group (P<0.05);the β2 glycoprotein-I antibody declined evidently after treatment compared with those before (herb group P<0.01 and heparin group P<0.05); the D-Dimer of the two groups were significantly decreased(P <0.01); there was no side effects in the herb group,but one case exited due to rash in the heparin group.Conclusion:Yiqi Huayu herb is effective and safe in the treatment of RSA with high coagulation caused by autoimmune factors.It is superior to low molecular heparin.[Key words]Yiqi Huayu; high coagulation; autoimmune; recurrent spontaneous abortion; low molecular heparin复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指自然流产连续发生≥2次,其发病可能与遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌代谢异常、免疫异常、感染、生活方式等因素有关,其中父母染色体异常和抗磷脂抗体综合征的血栓性并发症是无争议的病因[1]。本病有逐年增高的趋势,从2008年开始,笔者对筛查出β2GP-Ⅰ抗体和D-Dimer增高的RSA患者分别采用益气化瘀中药和低分子肝素钙治疗,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 2008年3月~ 2011年3月在本院就诊的RSA患者64例,随机分为中药组和肝素组各32例。2组年龄、流产次数、流产发生的月份、孕前干预、现妊娠周数及各项指标经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。1.2 诊断标准 参照《复发性流产免疫学诊断和治疗共识》[2]和《习惯性流产的病因筛查及治疗》[3]中相关标准:①自然流产连续发生≥2次;②自身免疫指标:至少3次测血清β2GP-Ⅰ抗体,其中2次及以上IgG或IgM≥20Ru/L(ELISA法,间隔≥6周)。③高凝状态指标:妊娠后查D-Dimer>1.0mg/L(胶体金法)。1.3 排除标准 排除夫妇染色体异常,子宫缺陷,内分泌异常(黄体功能不全、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病),生殖道感染,弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹感染及内外科等疾病。2 治疗方法 2.1 中药组 经确诊妊娠开始口服益气化瘀中药汤剂,处方:党参、菟丝子、枸杞子、益母草各20g,黄芪30g,白术、桑寄生、杜仲、丹参、当归、白芍各15g,黄芩、炙甘草各10g。加减:阴道流血者,视其寒热酌加阿胶15g、艾叶10g,或女贞子20g、墨旱莲15g;小腹坠痛者加升麻15g;腹胀痛者加陈皮15g,紫苏梗10g;血瘀重者加赤芍15g。每天1剂,水煎分2次服。至产前3天停药。2.2肝素组 经确诊妊娠开始低分子肝素钙治疗,5000IU每天1~2次皮下注射,根据D-Dimer水平调整用量,维持D-Dimer水平0.3~0.4mg/L,至产前3天停药。用药期间口服乐力钙1-2g/天,预防骨质疏松。2组治疗期间均口服复合维生素片,卧床休息,禁止性生活。孕酮或绒毛膜促性腺激素(HCG)低者予黄体酮或HCG肌注,孕中晚期出现妊娠并发症者对症治疗。3 观察项目与统计学方法3.1 观察项目 ①血清β2GP-Ⅰ抗体:每4周查1次; ②D-Dimer和血小板计数:初期每周监测1次,稳定4次后每月查1次;③血HCG和孕酮:每周测1次,直至12周;④超声定期监测胚胎生长发育情况;⑤记录妊娠结局:流产、死产、早产、足月分娩;⑥记录出血倾向、皮疹、骨质疏松等副反应发生情况。3.2 统计学方法 数据利用SPSS13.0统计软件分析。4 治疗结果 4.1 2组副作用情况 治疗过程中中药组未见不良反应发生,全部完成治疗;肝素组1例因皮疹退出。4.2 2组妊娠成功率比较 见表1。中药组妊娠成功率为87.5%,肝素组为71.0%,2组比较,差异有显著性意义(P < 0.05)。表1 2组妊娠成功率比较 例组 别n成功失败成功率(%)中药组3228487.5①肝素组3122971.0与肝素组比较,①P < 0.054.3 2组血清β2GP-Ⅰ抗体水平比较 见表2。与治疗前比较,2组血清β2GP-Ⅰ抗体水平均下降,差异有显著性或非常显著性意义(P <0.05,P<0.01);治疗后各时段中药组下降较肝素组更显著(P < 0.05)。表2 两组患者血清β2GP-Ⅰ抗体比较() Ru/L组 别n治疗前治疗后4周治疗后8周治疗后12周中药组3223.2±7.514.2±4.8②③13.6±4.3②③13.5±4.2②③肝素组3123.1±7.618.7±6.7①18.5±6.3①18.6±6.1①与本组治疗前比较,①P < 0.05,②P < 0.01;与肝素组比较,③P < 0.054.4 2组患者D-Dimer比较 见表3。与治疗前比较,2组D-Dimer水平均显著下降,差异有非常显著性意义(P<0.01)。 表3 2组患者D-Dimer比较() mg/mL组 别n治疗前治疗后1周治疗后2周治疗后4周治疗后8周中药组321.24±0.420.73±0.23①0.49±0.15①0.46±0.15①0.47±0.12①肝素组311.25±0.410.38±0.15①0.36±0.13①0.35±0.14①0.36±0.12①与本组治疗前比较,①P < 0.015 讨论目前认为β2GP-Ⅰ引起RSA的可能的机制主要表现在参与血栓形成、抑制滋养细胞生长和功能、诱导滋养细胞凋亡三方面。β2GP-Ⅰ属于抗磷脂抗体家族成员之一,以磷脂结合蛋白为靶抗原。在生理条件下,β2GP-Ⅰ与磷脂结合能力较弱,但当抗磷脂抗体存在时,β2GP-Ⅰ与β2GP-Ⅰ抗体形成的复合物可以结合到细胞膜的磷脂层,从而引起一系列的变化:①抗凝系统活化蛋白C下降,内皮细胞损伤,前列环素与血栓素比例失调,单核细胞、巨噬细胞上升,血小板升高,最终导致血栓形成。②β2GP-Ⅰ第五区域连接到滋养层细胞膜磷脂层,被β2GP-Ⅰ抗体识别,下调滋养层细胞HCG的合成与分泌以及黏附分子的形成。③内皮细胞受损后,影响到细胞膜表面蛋白C、蛋白S抗凝系统和内皮素以及NK细胞的合成途径,来启动滋养细胞凋亡程序,最终导致血HCG下降。目前治疗高凝状态自身免疫型RSA的常见的药物有低分子肝素、小剂量阿司匹林、泼尼松、丙种球蛋白,四种可单独或联合使用[4~6]。低分子肝素不易通过胎盘屏障,理论上对胎儿影响不大,目前临床应用最广泛,但可引起血小板减少、出血倾向、骨质疏松以及皮疹等过敏发应。 对于伴有高凝状态的自身免疫型复发性流产患者,依据其舌质紫暗、边有瘀点瘀斑,脉弦细或涩的临床表现,中医辨证为肾虚血瘀。其病机责之两方面:①肾气虚弱。“胞脉者系于肾”,胎居母体,全赖肾以系之,气以载之,血以养之,肾气虚则系胎无力而滑堕。②瘀血阻滞。胞宫气血受阻,血不归经,故胎漏下血;瘀血不去,新血难生,胎失所养,故屡孕屡堕。正如清·王清任所言:“子宫内有瘀血,胎至三月再长,内无容身之地,胎病靠挤,血不入胎胞,……,故见血小产。”故当治以补肾益气,活血化瘀。方中菟丝子、桑寄生、杜仲、枸杞子补益肾气,培孕育之源;党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,资后天之本;“一味丹参,功同四物”,通经脉入血分,活血补血,伍益母草共奏去瘀生新之功;当归养血活血,引血归经;白芍养血敛阴止痛;黄芩清热安胎。全方既有补肾益气、养血安胎之功,又含活血化瘀、祛瘀生新之意,符合“有故无殒,亦无殒也”的治疗原则。现代药理证实补益中药具有免疫调节和促进性腺激素分泌的作用,而活血化瘀中药具有抑制抗体产生和血小板聚集,提高纤溶酶活性,改善高凝状态,预防血栓形成,促进血栓溶解等作用。党参、黄芪、白术、甘草、白芍、菟丝子、桑寄生、丹参、黄芩可以调整体液免疫和细胞免疫,抑制抗体的产生,促进免疫复合物的消除,提高机体的耐缺氧能力和组织的再生修复功能;丹参、当归、益母草、白术、黄芩、白芍、桑寄生合用可改善胎盘血液循环,促进脱膜发育,抗炎、抗应激,抑制母体对胚胎的排斥;菟丝子、杜仲、枸杞子还可促进内源性雌孕激素的产生,稳定子宫内环境,调节滋养细胞的增殖与凋亡,促进HCG的分泌。本观察结果显示:采用低分子肝素抗凝治疗,可以改善胎盘微循环状态,避免了一部分患者流产,然而却未能很有效地抑制免疫损伤,所以低分子肝素抗凝治疗不能完全改善其病理状态。肝素组1例因皮疹退出,不除外过敏反应。笔者认为,益气化瘀中药的作用主要有三方面:第一,通过免疫调节抑制抗体的产生,促进免疫复合物的消除;第二,抑制血小板聚集,提高纤溶系统活性,改善胎盘高凝状态;第三,促进内源性雌孕激素的产生,稳定子宫内环境,调节滋养细胞的增殖和HCG的分泌,从多方面支持胚胎的生长发育。益气化瘀中药治疗复发性自然流产疗效肯定,且易于被患者接受,疗优于低分子肝素疗法。
要想生一个聪明、健康的孩子,婚前婚后都有很多事情要做,主要的有以下方面: (1)优选配偶:在可能的条件下,应该选择血型匹配、性格协调、知识相当、年龄合适的配偶。为了减少遗传病的发生,应特别注意避免与直系血亲或三代以内的旁系血亲结婚。在日常生活中,经常遇见表兄妹感情好而结婚的,这样生下的婴儿患先天性遗传性疾病的危险很大。此外,从医学上看,最佳结婚年龄男方应为25~27岁,女方为23~25岁,因为最佳结婚年龄和最佳生育年龄是相连的,一旦结婚就意味着有生育的可能。据统计,新婚夫妇如不采取避孕措施,约有80%以上的妇女在婚后一年内会受孕。过早或过晚结婚也就意味着过早或过晚生育。这两者对于生一个聪明、健康的孩子,都是不利的。 (2)接受婚前检查:使男女双方有一个互相了解健康状况的机会,了解患过什么病、有无遗传病史等,避免遗传病传给后代。同时,又可以对被检查者进行性知识教育、婚后的生育安排、避孕方法指导。这样做有利于夫妇婚后感情和睦,建立美满的家庭,有利于后代的健康。 (3)接受孕前检查:如果夫妻双方有下列情况之一的,请一定要去做一个孕前检查。首先,如果准奶妈的年龄超过了三十岁,那最好进行一次孕前检查。 其次,如果准奶爸奶妈从未接种过乙肝疫苗,那最好进行孕前检查以查看体内是否有乙肝抗体。第三,如果准奶妈有过流产史,或者曾经有过死胎、死产等病史,那最好进行孕前检查。第四,如果准奶爸奶妈其中一方有遗传病史,如家庭遗传病或传染病,那最好进行一次孕前检查。 第五,如果准奶爸奶妈的工作过程中要接触到放射性物质或者环境比较有害时,那最好进行一次孕前检查。第六,如果准奶爸奶妈其中一方有着不良的生活习惯,如抽烟、酗酒、有吸毒史等,那就要进行孕前检查。第七,如果家中曾经饲养过小动物,那最好进行孕前检查,特别是准奶妈需要做脱畸检查。[3] (4)选择最佳生育年龄:国内外大量研究表明,男女青年生命力旺盛的时期为25~29岁。一般以为,这是生育的最佳年龄。这与我国政府提倡晚婚、晚育是一致的。生育过早,女性全身器官,尤其是生殖器官和骨盆还处于发育阶段,尚未完全成熟,妊娠和分娩的额外负担,对母子双方的健康均不利,难产或造成一些并发症和后遗症的可能性大;生育过晚,年龄超过35岁,妊娠、分娩过程中会发生一些并发症,如宫缩乏力、产程延长、产道异常、产后出血等。此外,35岁以后,卵巢功能开始衰退,容易造成流产、死胎、畸胎等。同时,临床认为,男性的最佳生育年龄在25-35岁,因为这时的男人大多体力和精力充沛,身体各方面情况都比较好,精子质量和活性也是最好的时候。而随着男性年龄的增加,其精子活力也会逐步下降,源于精子的染色体突变造成的胎儿先天疾病发生率也会有所增加。精子活力随着男性年龄增长而逐步下降,这已经是学界的共识了。[2] (5)防止发病期间受孕:男女中有一方在发病期间,如在急性传染病未恢复前,重要脏器功能不佳或处于活动期(如严重心、肺、肝、肾疾病和结核病活动阶段等)均应暂缓受孕,尤其是女方妊娠会使病情加重,疾病可能增加妊娠和生下的婴儿患先天性遗传性疾病的危险很大。此外,分娩的并发症,也会对胎儿生长发育不利。还有,在疾病尚未治愈前,必然需要使用药物,如镇静药、激素和部分抗生素、磺胺类药物均有影响胎儿发育和致畸的可能性。父母的健康是下一代的优生之本,只有在夫妇双方健康的前提下,才能考虑生育问题。 (6)接受遗传咨询与了解胎儿健康状况:遗传咨询是医生对遗传病者及其家属提出的有关遗传问题进行解答和指导。医生根据患者提供的情况及检查结果进行科学分析,对病因、遗传方式、治疗与预防等给予解答,并对其后代患病的可能性作出判断和忠告。因此,凡是家族中有遗传病史者,出生过畸形儿的夫妇及35岁以后怀孕者,都应该接受遗传咨询,防止出生不良后代。 (7)做好孕期保健:做到“衣宜宽、味宜淡、行须缓、居宜安”的最优母体护理。保持身心健康,重视生活调理,不但能使孕妇本身顺利度过孕产期,而且还能为胎儿创造生长发育的良好环境。所以,在孕期应该加强营养,实行劳逸结合,注意个人卫生,保持心情愉快,并应节制性生活。此外,尚须牢记“妊娠四忌”:预防感染;严禁烟酒;避免接触有害物质;切忌滥用药物。 (8)进行定期产前检查:通过产前检查,医务人员可以掌握孕妇的妊娠情况,并进行保健和优生咨询活动。在产前检查中,医务人员用常规的和最新的检查方法监测胎儿的情况,以便决定将来的分娩方式和是否应该终止妊娠,避免难产或使畸形儿、痴呆儿及有严重的先天性缺陷的婴儿出生。定期产前检查一般在停经第6周后开始,首先确定是否真正怀孕。第二次检查是在妊娠的第12周,以后每月检查1次。到怀孕30周以后,每月检查2 次,第36周以后,应每周检查1次。如发现异常情况,应在医生指定的时间,接受产前检查。十大禁忌1.忌孕前不进行体检。 孕前体检是优生的通行证,也是夫妻双方生活和谐幸福的保障。孕检不同于一般体检,在孕检中,可以检查出夫妻双方是否有影响优生、优育的问题,防患于未然。2.忌带病生育。 如果在病没治好的情况下受孕生子,则很可能会给孩子的健康带来不良影响。女性患有心脏病、肝炎、结核病、肾炎以及妇科疾病时,切勿怀孕。这时怀孕对母与子都不利,应先治好病然后再怀孕。3.忌蜜月怀孕。 受孕是生子的第一步,此时夫妻双方身体状况直接决定了以后孩子的体质。蜜月期间,夫妻双方一般都疲劳,而且性生活也不太协调,此时怀孕显然并非最佳时机。此外,夫妻双方在酒后、旅游中或过度疲劳之后都应避免怀孕。4.忌怀孕期滥用药物。 女性在受孕期滥用药物,会直接影响体内胎儿的生长发育,有时也会造成早产、流产或死胎等现象,所以一旦发现怀孕必须进行仔细检查或者放弃怀孕。5.忌怀孕期感染病毒。 感染病毒不仅会影响母体的健康,而且也会对胎儿构成一定的危险,比如典型的梅毒血清检查及艾滋病病毒。艾滋病不用多说,相信每个准父母都不希望无辜的孩子出生。梅毒会影响胎儿发育,而且引起母体的妇科疾病,影响受精卵着床,如果不治疗很可能造成以后的不孕。6.忌怀孕期间性生活无度。 怀孕对女性来说不能跟完成任务一样,怀上了就算达到业绩了,毕竟卵子和精子都有一个生长周期,所以频繁性生活孕育的胎儿质量不会很高,而且很容易流产或早产。7.忌怀孕期过度疲劳或大喜大悲。 休息不好、精神压抑,都会影响卵子与精子的结合,过度疲劳会使胎儿脑供氧不足,影响胎儿发育。8.忌怀孕期间大量吸烟、酗酒。 孕妇吸烟会使胎儿发育迟缓,体重下降,容易早产或患先天性心脏病,还影响孩子的智力。孕妇酗酒,会使胎儿得胎儿酒精中毒综合症,引起胎儿畸形。9.忌妊娠期接触有害、有毒物质。 孕妇过多地接触化学农药、铅、X射线等会使胎儿畸形,也可能会使胎儿患白血病、恶性肿瘤等疾病。10.忌怀孕期玩猫、狗等宠物。 否则有可能使孕妇感染上各种病菌,如弓形体感染菌,并直接传染胎儿,使胎儿畸形。
一些年轻的夫妇常因避孕失败,只能用人工流产的方法来终止妊娠,这对以后的妊娠有什么不好的影响呢? 每一次流产刮宫都会使子宫内膜发生创伤,引起子宫内膜的免疫反应,如果术中术后感染病原微生物,会发生子宫内膜炎,若是感染未得到及时有效的治疗,就会通过输卵管蔓延到盆腔,甚至到整个腹腔,导致盆腔炎或腹膜炎,有的女性就再不能妊娠了。有人虽然能妊娠,但妊娠后容易发生流产、早产或胎儿生长受限,这是因为子宫内膜不够健康,胎盘长得不好,不能获取足够的营养所致,为了获得足够的营养,有的胎盘长得又薄又大,所占的面积很大,所以容易发生前置胎盘,引起妊娠期阴道出血。即使妊娠能够维持到足月,但分娩时,又常常因为胎盘与子宫壁的粘连,甚至植入到子宫壁,引起严重的产后出血。 上述的例子说明,人工流产是不能随便多做的,更不能把它作为避孕的手段,因为多次人工流产手术本身的危险性,如手术引起子宫穿孔、感染、出血等问题可明显地增加。所以在计划要孩子之前,需要很好地避孕,而不能以人工流产代之。因此如果没有生育计划的年轻夫妇一定要做好避孕措施,以免造成意外怀孕,进而选择人工流产而对子宫造成伤害。
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