神经外科

周围神经是指除了脑和脊髓意外的所有神经，都包括有神经节、神经干、神经丛及神经终末装置，分布在全身各处。因此，生活中发生的各种意外都会引发周围神经的损伤。由于周围神经的特殊性让其在发生损伤后修复起来比较困难，同时若不及时进行损伤后的康复治疗会产生较严重的后果，甚至致残，因此应该及时进行专业的康复治疗才可以帮助神经再生，恢复功能。作为周围神经康复的目标，通常分为短期康复目标和长期康复目标。短期康复目标主要以及早消除炎症、水肿、促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形，增强肌力好促进感觉功能恢复，矫正畸形为主；长期康复目标则以最大限度地恢复原有功能，使患者恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高患者的生活质量为主。为了保障周围神经损伤有最好的康复治疗效果，在急性期或损伤早期时，帮助患者保持功能位以防止关节挛缩变形；加之被动运动和手法按摩并提倡主动运动，有效促进淋巴血液循环，维持肌张力及关节活动度。而在急性期炎症水肿消退后，康复治疗的重点在于促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌力和促进感觉功能恢复。不同的周围神经损伤患者会有不同的康复需求和目标，正是基于此，在制定康复方案时，也会提供相应的定制化、动态化康复治疗方案：早期损伤(损伤或术后2周内)1、手术治疗神经损伤确诊后可尽早进行显微手术治疗，手术越早，效果越好。通常外科手术的最佳时机是损伤6个月以内。2、应用保护血管及营养神经药物这类药物种类很多，临床使用广泛，但单用疗效欠佳且不稳定，常须联合用药或者合用其他药物，临床将维生素B1、维生素B6和地巴唑三药合用，称为“神经营养药”。3、其他治疗(1)体位：肢体置于功能位固定，患肢抬高。(2)超声波。(3)推拿、按摩训练：轻柔向心性按摩和适当关节被动运动。中、后期损伤(损伤或术后2周以上)1、物理疗法超短波、蜡疗等可改善循环，促进水肿吸收，缓解疼痛；低中频电疗、激光治疗等有消炎、促进神经再生的作用。早期应用超短波、微波无热或微热量，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。红外线照射损伤部位可扩张血管，加强局部的组织代谢和神经营养。电针治疗较适用于神经失用、神经轴索中断轻症及神经修复术后。2、推拿、按摩训练根据病情不同部位运用不同手法进行推拿按摩，可改善血液循环，松解组织粘连，解除神经嵌压，保持肌肉质量，防止肌肉萎缩，迎接神经再支配。3、运动疗法当肌力为1级时，可以做等长收缩和助力收缩，肌力在2级以上可进行助力收缩和去除重力下主动运动。当肌力达到3级时可以进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩训练、等速训练。原则是大重量、少重复。4、作业治疗根据功能障碍的部位及程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗，比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。5、感觉训练开始时采用患者能耐受的轻柔触觉刺激，待患者适应后，逐渐增加刺激强度，最终使患者能够耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。6、矫形器的应用预防和矫正畸形，通过限制关节的异常活动，维持关节的正常活动范围，稳定关节；保护损伤神经支配的肌肉，防止拮抗肌挛缩，提高肢体功能；动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。在整个康复治疗过程中，应注意患肢安全保护，防止烫伤、压伤并注意保暖。对于局部肿胀应经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应渐增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。如若产生较强痛感，应想办法分散患者注意力，如多交谈、听音乐等，以提高患者对疼痛的耐受性。

第一部分：中国脑瘫治疗乱像当您在网上百度脑瘫治疗信息的时候，铺天盖地的脑瘫治疗广告、一大群神通广大的脑瘫专家、各种神奇吸引眼球的治疗方式、应接不暇跳出的试图说服您接受治疗的网站咨询对话框，这些是否让您感到无比的困惑？哪些是准确的信息？哪些治疗真正能使您的孩子受益？哪些医疗机构是真正值得信任的？医疗，作为一门循证科学，每一种治疗方式的发展都是经过了长期大量的实践、研究和论证，绝不是像国内百度上很多水军为了达到广告宣传的目的制造的灌水文章使用的的“大量”、“据研究”、“某某专家认为”等非严肃个人观点的论证。反观google、维基百科（英文网站）等对某一种治疗方式的评估、评价，都涵盖了大量的论据、文献资料出处来源，而且文献资料来源的可靠性都有相当的要求。我国的西医源自于对西方的学习和吸收，不可否认，在中国临床医生有更多的实践机会甚至创新的机会，但是我们的医学就真的打破常规、发展了有坚实理论和临床实验基础的新方法了吗？至少在医学文献资料库例如pubmed以及google学术等里面进行相关学术搜索，并没有找到干细胞治疗脑瘫的临床应用依据，也没有找到所谓的“分离型脑起搏器”、“脑神经激活”、“神经修复”等脑瘫疗法的相关文献。如何鉴别这些被吹的天花乱坠的治疗方式方法，对于家庭来讲，确实是一个难题。但是，越来越多的家长受过更好的教育，越来越尊重科学、严谨、基于长远功能目标设定的治疗方案，选择使用google学术、医疗文献库搜索相关的学术信息来辨别信息。基于脑性瘫痪治疗的长期性、复杂性及交叉学科合作的必需性，即便是从事脑瘫相关治疗的医生，也很难全面的掌握各种脑瘫的治疗技术和理念。尤其在根据患者的状况作出正确的、长期功能改善的治疗决策上，也需要不同学科的包括神经科、神经外科、骨科、儿科、康复科、步态实验室、辅助器具学科、电生理实验室及心理、特殊教育专家的共同协作，根据各学科在患儿长期功能获得目标上的既往循证依据，综合考虑，制定科学的手术、康复治疗计划，从而使患儿获得长期的最大化的功能改善。虽然国内临床上越来越多的提倡多学科间的合作，但实际交叉学科间发展的不均衡、交叉学科间的理解和合作模式的简单化，导致了实际治疗上的碎片化。是否您曾有这样的经历和感受，即便是在宣称多学科合作的治疗团队中，您也感受到了外科医生和康复治疗师治疗理念上的冲突和矛盾？是否您感受到了在您孩子治疗过程中个性化、短期和长期性功能目标制定过于简单、模糊？反观美国的脑瘫治疗体系，首先，从国家层面上来讲，医疗保险保障体系也比较健全，贫困家庭可以申请medicaid，收入稍高的家庭但是又不能负担脑瘫患儿治疗的家庭还可以申请medicare、all kids一类的医疗保险。其次，美国的脑瘫分级康复治疗保障体系也比较完善，从家庭到社区再到中心医院的治疗目标比较合理，对于脑瘫的治疗，设置的治疗目标不是完全达到正常，而是在完成必要的手术和强化康复后，更多的时间在学校里度过。而学校本身就配备有康复的医生和治疗师，在这个阶段，学习是脑瘫患儿首要任务，而康复的目标主要是在不影响学习的情况下协助患儿更好地获得社区性和社会化的功能。然后，从医疗团队的角度，多学科间的合作经过几十年的探索和磨合，已经达成了相当的共识，针对脑性瘫痪的治疗决策，形成了严谨的决策体系。并且，已经有70年历史的美国脑瘫学术委员会American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine（AACPDM)每年都还在继续推动脑瘫的相关治疗和研究。每年一次的AACPDM学术年会都会吸引世界各国的脑瘫治疗同行来参会交流。最后，从治疗的技术上，除了临床的治疗之外，更多的人性化设计和科技被运用到脑瘫孩子的生活质量的改善和提升中。在中国很难看到脑瘫孩子行走在您的视野中，绝难看到带着气管导管的孩子出行在公共场合中。但是在美国，他们在辅助设施的支持下，依旧活跃在校园、社会场所中。在中国，一个脑瘫的孩子考上大学会被当作新闻广为报道，但是在美国人眼里，这是很平常的事情，因为他们只是身体上的残疾，他们是精神上的健全的人。第三部分，中美脑瘫治疗差异－选择性脊神经后根部分切断术（SDR)选择性脊神经后根部分切断术，英文名称Selective Dorsal Rhizotomy(SDR)或Selective Posterior Rhizotomy(SPR),1908年和1913年Dr.Otfrid Foester最先开展这个手术用于顽固性疼痛的治疗，但在此过程中发现了脊神经后根切除后肌张力降低的作用，经过不断研究发展，Dr.Gros于1967年开始用这种方式治疗痉挛（spasticity）。Fasano等人自1978年开始进一步发展了SDR手术治疗的技术，并使用术中神经电刺激来鉴别“兴奋性”最强的神经小束来达到更精确有效的解除痉挛的效果。之后Dr.Peacock又发展了多椎板切开（multi-level laminectomy)、半椎板切开(semi-laminectomy)和限制性、跳跃式多椎板切开(skip)的手术技巧。下图是马尾圆锥入路（Medullaris conus approach,MCA)和多椎板切开(Multi-level laminectomy aproach,MLL)的对比。CMA马尾圆锥入路MLL多椎板入路手术部位腰1-2，手术切口小腰2-骶，手术切口长手术的神经根L1-S1或L2-S1L1-S1神经根切除比例<60%,偶尔<80%<60%神经辨识L1-3全部神经前根辨识明确明确术中神经电刺激必需可不使用但现在在美国主流的手术技巧还是选择在马尾圆锥（medullaris conus)处单椎板切开入路完成手术，主要原因是1，手术创口小，2.术中带蒂椎板切开后复位，不使用任何植入材料，脊柱稳定性影响小，3.手术中强制性神经电刺激的使用进行高选择性的神经切除，保障手术的效果，4.术后并发症少。下面将详细介绍对比中美SDR手术的区别和差异：1.术前评估：在美国，患者的手术不是由神经外科团队决定，而是要经过康复团队的状态评估，步态分析（视频步态分析或三维步态分析），将取得的评估数据送至由神经外科医生、骨科医生、康复医生共同组成的痉挛治疗团队。之后患者进入痉挛门诊（spasticity clinic）由神经外科医生、骨科医生、康复医生分别看诊，看诊结束后，医生团队将讨论患者是否适合SDR手术治疗，或需要其他的治疗方案。2.手术适应症：下肢肌张力II-III级、粗大运动功能GMFCS II-IV级的患者，无严重或影响康复训练配合的患者，无大小便障碍。3.手术团队：美国标准手术团队配置是两名神经外科医生、一名资深康复医生、一名电生理医生。术中康复医生负责电刺激时肌肉反应的解读，电生理医生负责电刺激时电生理数据解读。电生理刺激时，需要肌肉反应解读和电生理数据解读吻合，神经外科医生再决定神经束的切除与否。4.手术时间：手术时间的长短并不代表手术的先进与否，术中认真、细致的逐个神经刺激筛选，才是手术效果保障的关键，这一手术环节耗时在1个小时到1个半小时，因此手术总时长一般在两到两个半小时。5.手术技巧：美国以马尾圆锥单椎板切开为主.6.住院时长：3天，卧床时间2天7.手术并发症：美国尿失禁的并发症报告极为罕见。8.手术后康复：美国术后立即开始强化康复训练（intensive rehabilitation），至少4-6周。9.手术后再评估及转介治疗：美国有完善的医疗体系流程，根据患者情况进一步进行评估，考虑患者是否有辅助器具、进一步骨科手术、肉毒素治疗等需求。手术常见认识误区：一个正常的步行运动，是从近端的髋部起始，传动至膝部、足部，因此需要充分考虑下肢作为一个整体的运动部的髋、膝、踝三个关节所受痉挛的影响。SDR手术本身所需要进行手术的L1-S1神经根分别影响不同关节区域的肌张力，L1-L2主要影响髋、L3-4主要影响膝、L5-S1主要影响踝的肌张力。针对下肢痉挛型的脑瘫患者，往往很难见到单纯的以某一个下肢关节肌张力增高的患者，因此在手术中，根据电生理刺激，对代表不同部位的神经根进行高选择性的筛选并切除兴奋性最高的神经根小束，也是手术本身选择性（selective）的重要体现。患者家属看孩子下肢问题的时候，常常观察到最明显的现象是走路踮脚尖（tip－toe gait pattern），因此注意力会集中在足部的问题解决上，产生足放平了，下肢行走功能就好了的错误理解。下肢运动功能的改善，必需考虑整体肌张力、关节活动度和平衡协调能力，片面追求放平足，会导致经常所见的手术做了，脚放平了，行走速度缓慢，运动能力下降的结果。在后面关于肌腱延长的手术介绍中，还有更多阐述。结语：SDR手术是经过长期发展并有深入研究的针对脑性瘫痪痉挛状态的成熟手术，也是美国脑瘫治疗中推荐的痉挛有效解除的方式。（参见美国脑瘫学术委员会American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine的推荐），但是良好的评估、密切的多学科配合以及精准的手术实施才是手术成功并获得成功的关键。而且，SDR手术仅仅只是脑瘫治疗中的一小步，希望通过该手术一蹴而就的想法是不切合实际的。参考文献：1.Gait status 17–26 years after selective dorsal rhizotomyNelleke G.Langeraka,b,*,Nicholas Tama,Christopher L.Vaughana,A.Graham Fieggenc,Michael H.Schwartzd,e2.Surgical management of spasticity Andrew Roberts3.Landau,W.M.,2013.Rootless century:Posterior rhizotomy for spasticcerebral palsy.Journal of Child Neurology 28(1),7–12.4.Langerak,N.G.,Lamberts,R.P.,Fieggen,A.G.,Peter,J.C.,van derMerwe,L.,Peacock,W.J.,Vaughan,C.L.,2008.A prospective gait analysis study in patients with diplegic cerebral palsy 20 years after selective dorsal rhizotomy.Journal of Neurosurgery:Pediatrics 1(3),180–186.5.Sweetser,P.M.,Badell,A.,Schneider,S.,Badlani,G.H.,1995.Effects of sacral dorsal rhizotomy on bladder function in patients with spastic cerebral palsy.Neurourology and Urodynamics 14(1),57–64.6.W.Jerry Oakes*and Brandon G.Rocque，Pediatric Neurosurgery,Department of Neurosurgery,University of Alabama at Birmingham,Birmingham,Alabama,USA.)本文系罗晓琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑损伤常会引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。 视觉与肢体运动功能损伤，比如常见的肢体痉挛就是脑外伤最常见的后遗症。因为人类的肢体功能由一侧大脑半球的某些区域控制，如果这些区域损害后，常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗，可以把不利的后果减至最低程度。 下面我们来具体分析一下脑外伤导致肢体痉挛的原因： 肌张力是一种反射即“牵张反射”，由γ-环路来完成。正常肌肉在放松时仍具有一定的张力，是因为有部分肌纤维仍处在收缩状态。锥体束、锥体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力为抑制作用，锥体束病损时对肌张力的抑制作用减弱或消失，引起肌张力痉挛性增高； 锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力强直性增高；脑干网状结构对肌张力调节起一定作用，是维持姿势的重要基础；小脑系统对肌张力主要有兴奋作用，小脑病损时肌张力低下。 可见，肌张力增高主要由锥体束、锥体外系病损后肌张力的正常抑制作用减弱或消失所致。锥体束由大脑皮质运动区的巨锥体细胞及其神经轴组成，是完成随意运动的主要结构。大脑病损引起的偏瘫或单瘫常见于大脑皮层中央前回，前回下部病损出现上肢痉挛性瘫痪，前回上部病损出现下肢痉挛性瘫痪。 痉挛性瘫痪一般由弛缓性瘫痪移行而来，常见于锥体束休克、病损恢复之后，有的亚急性或慢性病损不经过弛缓性瘫痪而隐袭性逐渐成为痉挛性瘫痪。双侧锥体束病损或更广泛病损可引起截瘫或四肢瘫。 偏瘫患者的肢体锻炼是康复的一个重要途径。如果偏瘫的肢体长期不锻炼，肌肉就会逐渐萎缩无力，甚至产生足下垂、关节强直等畸形。通常在急性期病情稳定后，可根据病情开始功能的恢复训练。 需要注意的是，偏瘫的肢体锻炼是随着病情逐步稳定好转由被动到主动的运动锻炼，因此每次锻炼的时间应由短而渐长，不能过累，并应有人在旁保护，运动量应适应病人的身体状况，切勿急于求成。当然，在偏瘫病人坚持肢体功能锻炼的同时，也要牢记手术的重要性。 因为在长期临床的康复实践中，我们发现多数偏瘫后的痉挛状态通过药物及手法康复并不能良好的解决，且存在单纯康复和药物治疗后的反弹复发的问题。而通过FSPR（选择性脊神经后根部分切断术）手术治疗，能够有效的降低过度增高的肌张力、而且不易反弹。 鉴于肌张力增高和挛缩畸形之间明确的因果关系，所以只有解除了过度增高的肌张力后再进行畸形的矫正，才能够确保矫形术后畸形的不复发。因此，典型的痉挛型偏瘫患者适宜接受FSPR手术治疗。 总之，对于多种原因（包括脑外伤）导致的偏瘫，其治疗应坚持无康复不手术的原则，即将康复与手术进行有机结合：手术治疗偏瘫的主要作用是有效的降低过度增高的肌张力，解决肌张力增高引起的肌腱、关节的挛缩、肢体的僵直及关节活动不灵活；而手术后早期的针对力量的康复训练显得尤其重要，中后期增加步态训练及平衡训练，以使患者重获运动的功能。