心外科

程先生，61岁，来自江苏省南通市，5年前出现活动后气短的症状。当时在当地的三甲医院住院，做了冠脉造影和心超等检查，结论是“心脏肥大”，不需要特别的治疗。此后，程先生的症状逐年加重，近期走平路多了也会胸闷、气短，更严重的是出现了间断的头晕。最近，到当地的三甲医院就诊，做心超提示肥厚型梗阻性心肌病，收缩期左心室流出道的压差达到134mmHg，这说明患者的左心室内狭窄非常严重。打个比方，把左心室比作一个房间，主动脉瓣是这个房间的出口，左心室流出道狭窄就好比在这个房间靠近出口的地方，堆了很多的杂物，这样血液要从房间出去，就会受到阻挡，导致心排血量下降，甚至会引起晕厥、猝死等严重后果。诊断这种疾病后，程先生开始了四处问诊之路。当地的两个大医院，虽然都是三甲医院，但由于该病发病率低，手术经验十分有限。到上海两家医院咨询后，总是不能让老程放心。后来，老程通过转折关系，电话联系到我，春节放假期间，约着见了一面，耐心的解释了这种病的机制和治疗情况，就让老程决定来我们医院手术治疗。春节假期结束后，老程就来上海住院了。住院后，我安排复查了心超，冠脉造影等，并重点做了心脏磁共振。因为这种疾病少见，为了保证磁共振成像的质量，我专门去磁共振室陪同检查，并且在检查过程中，跟磁共振的技师沟通，把临床需要的成像要求反馈，从而得到了非常清晰的动态图像，充分显示了二尖瓣、左心室、主动脉瓣等结构的形态和运动情况。图1动态心脏磁共振图像，显示收缩期左心室流出道严重狭窄。确定诊断后，就需要选择治疗方案了。药物治疗，可以缓解症状，但不能解决根本问题，像程先生这么严重的狭窄，只能通过手术解决了。目前国际上，手术治疗肥厚型梗阻性心肌病经验最多的两个单位，都在美国，分别是梅奥诊所和克利夫兰医学中心，均有数千例的手术病例积累。例如，美国梅奥诊所在1961年1月-2017年10月间，共2956名患者因肥厚型梗阻性心肌病接受手术治疗。平均年龄56岁（44-65岁），男性1624名（55%）。术后1年的生存率接近100%，效果非常好。Morrow教授是一位美国著名的心脏外科专家，他是首位手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的外科医生，因此用他的名字来命名这种手术方式。目前采用的手术方式，大多是改良扩大Morrow术。图2肥厚型梗阻性心肌病手术治疗之父：AndrewGlennMorrow教授手术如期进行，我们通过建立体外循环，让心脏停跳，切开主动脉，经主动脉瓣探查，按照改良扩大Morrow的标准流程，切除肥厚的室间隔，范围从右冠瓣中点下5mm开始切除，向下至乳头肌起源水平，向左至二尖瓣C1交界附近，深度约1cm。术中心脏复跳后，通过经食道心超，提示左心室流出道血流通畅。术后程先生恢复很快，说的最多的话，就是“感觉胸口无比的舒畅”。图3手术的示意图（左），术中切除的组织标本（右）。

“不做不知道，一做吓一跳。” 随着颈动脉B超的普及， 越来越多的人被检出有颈动脉斑块。 说实话，怕是有道理的。 因为20%的缺血性卒中（脑梗）， 就是颈动脉斑块导致的。 其实，一般来说，斑块本身不会“跑来跑去”，或者“掉下来”，但是斑块如果不稳定或是破裂，就会形成血栓堵塞血管，血栓也有脱落的风险，由于颈动脉的血供是向上到脑部的，这样一来脑供血受到影响，后果十分严重。 颈动脉斑块怎么治疗？ 根据病变严重程度，颈动脉斑块的治疗一般分为药物、介入和手术治疗三种方式。 医生按颈动脉狭窄程度将其分为以下几类： 轻中度狭窄：狭窄＜50％ 颈动脉狭窄：狭窄≧50%，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），狭窄不到70%，还可以维持基本血供； 重度狭窄：狭窄≧70%，不少病人会出现头晕、一过性的脑缺血缺氧致软瘫等。 狭窄小于70%的一般药物治疗即可，大于等于70％的、特别是有症状或者发生过脑梗的，除了药物治疗外，可能还需要内科行支架植入或外科做内膜剥脱术。 因人而异的药物治疗 临床上，大部分人选择药物治疗即可。不过，药物治疗不是千人一方，而是非常精细和个体化的。 首先，颈动脉粥样硬化伴狭窄超过50％的，需要用他汀等降胆固醇的药物用以稳定或逆转斑块，同时辅以阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板药物防止斑块侵蚀或破裂后的血栓形成。 通常这类病人的低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下较好，如果合并有糖尿病、冠心病、脑梗、有症状的下肢动脉硬化闭塞症时，要降到1.4mmol/L以下。 在人群中，颈动脉狭窄不超过50%的是最多的，要不要治疗呢？主要看斑块的稳定度——低回声、混合回声或中等回声斑块，提示斑块可能不稳定，有破裂的风险；高回声或强回声斑块，通常是比较稳定的。 一般来说，如果有不稳定斑块且伴有高血压、高胆固醇血症等危险因素，则建议降胆固醇及抗血小板治疗，低密度脂蛋白胆固醇的目标值在1.8mmol/L左右比较理想。 如果是稳定斑块，又没什么危险因素，LDL-C已经在2.6mmol/L以下时，此时可以不急着用药，以改善生活方式为主，定期复查颈动脉超声及血生化，如果没有变化或进展，可以暂不用药。 总之，发现有颈动脉粥样硬化斑块形成，不要太过紧张，只要及时请专科医生进行风险评估和规范治疗，卸下心理包袱，健康生活不是梦想。

乔大爷，今天71岁，平时有高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、颈动脉狭窄等慢性病史，并且有吸烟史。近半年，乔大爷开始出现活动后胸闷，在家附近的医院住院，做冠脉造影，发现冠状动脉的前降支近端严重狭窄，达90%，但由于血管钙化严重，不适合放冠脉支架，建议到专科医院做搭桥手术。于是，乔大爷就来到了我的门诊，按照做左胸小切口微创冠脉搭桥（MIDCAB）的准备，收入病房。住院后，完善各项术前准备，做动态心电图，发现乔大爷除了冠心病之外，还合并一种持续性心律失常—心房扑动，它的危害包括引起心悸，血栓栓塞，以及心功能下降等，治疗方案包括药物治疗、电复律和射频消融。那乔大爷的手术方案如何选择呢？经过与乔大爷及其家属详细沟通，决定采用冠脉搭桥（左乳内动脉-前降支）和射频消融术的联合手术方案。手术如期进行，首先获取左侧的乳内动脉，然后建立体外循环，采用复合消融套包，按照标准的线路进行左右心房的消融，最后将左乳内动脉与前降支做吻合，术前通过专用的流量仪，测量桥血管上血流通畅，手术很顺利，术后乔大爷的心律也恢复为正常的窦性心律。出院随访中，乔大爷再也没有了胸闷、心悸的症状，恢复了正常的生活。图1手术中，用双极钳进行房扑的射频消融冠脉搭桥手术发生冠心病的高危因素，包括高龄，吸烟，家族史，高血压，糖尿病，高脂血症等。乔大爷占了其中的四项，高龄（71岁），吸烟，高血压，糖尿病，所以检查发现冠心病并不奇怪。那得了冠心病，怎么治疗呢？方案包括药物治疗，支架治疗，冠脉搭桥等。对于乔大爷这种情况，药物治疗下，仍有心绞痛发作，且冠脉钙化严重，不适合放支架，那冠脉搭桥就成为了首选。决定冠脉搭桥后，首选面临的问题是桥血管的选择，也就是搭桥手术，选择什么材料作为新的血管桥。目前临床采用的桥血管，包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜右动脉等。而其中左乳内动脉-前降支搭桥是金标准，有文献报道，其20年的通畅率超过90%。但临床中，有些患者因特殊情况，不适合使用左乳内动脉。图2左乳内动脉的解剖示意图图3左乳内动脉—前降支的搭桥示意图（红色箭头所示）心房扑动的外科消融心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次/分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为2-4:1），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。房扑的治疗，包括药物治疗，导管消融治疗，外科消融治疗等。药物转律成功率较低，导管消融的成功率约60%-70%，效果均不理想。而外科消融的成功率，在90%以上。因此，对于乔大爷的情况，我们推荐在冠脉搭桥的同时，做外科射频消融术。图4手术中，左右心房消融线路示意图（白色线条）