乳腺外科

复杂的事情简单说系列的第二个话题，我选择了腋网综合征（Axillary web syndrome, AWS）。嗯？我们不是要说腋窝有根筋的问题吗？这个跟拗口的腋网综合征是什么关系？别急，这两者相当有关系，腋窝有根筋是AWS最常见的表现，AWS也被称作cording，而cording就有绳索、条索的意思，跟我们说的“筋”非常契合。AWS一般出现在腋窝前哨淋巴结切除活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 或者腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）之后，大多数乳腺癌患者至少需要做一次这样的手术。根据现有的不同的研究报道，SLNB之后AWS的发生率大概在20%左右，ALND之后AWS的发生率则差异较大，有荟萃分析显示中位发病率大概在36%。如果患上AWS，你通常可以在大臂内侧和腋窝的皮肤下看到和/或摸到一根甚至多根绳索状结构，伴随着腋窝的蹼状增厚。一般当你举起你的手臂到肩膀水平或超过你的头部时，你会觉察到这根“筋”，会感觉到疼痛和紧绷。这种疼痛和紧绷会使你很难把手臂举得比肩膀高，或者造成肘部无法完全伸展，对日常生活产生影响。AWS一般发生在手术后几天到几周，也有个别患者在术后几个月后出现。如果AWS发生在放疗之前或者放疗中就相对麻烦一点，因为放疗会要求你将胳膊举过头顶，而你很难将动作做到位。那么这根“筋”里到底是什么东西？是怎么发生的？我们要知道不管是腋窝还是乳腺的手术都是一种创伤（当然，当手术必须做的时候创伤也必须得接受），一些专家认为，创伤会造成术区的结缔组织包裹附近的血管束、淋巴管和神经。这种创伤会导致炎症、疤痕形成，并最终导致组织硬化。这种硬化可以扩散到结缔组织的纤维上，从而形成纤维索，也就是你摸到的“筋”。出现AWS之后应该怎么办？首先需要强调的是，等等看情况会不会自行缓解不是个好主意。一般我们对疼痛的自然反应是避免或者减少移动手臂和肩膀，这样会导致肩部更加紧绷。随着时间的推移，这可能会导致更严重的功能障碍。你可以求助于有经验的治疗师（物理康复治疗科的医生和治疗师），进行积极的物理治疗和手法治疗，维持上肢及肩部的活动度，尤其是在接受放射治疗后进行适当运动更为重要。在AWS的治疗过程中，可以服用一些非甾体类止疼药来缓解疼痛。但是对于“热敷”这个治疗手段，需要有经验的治疗师进行操作，切不可自己回家随便敷（因为可能会增加出现上肢淋巴水肿的风险）。有的患者经过数次治疗之后，AWS会消失，这个“筋”会断裂，某种程度上来说AWS具有一定自限性。也有个别的患者AWS会持续好几个月不缓解，也有个别患者AWS会复发，但是对于大多数患者而言，AWS是一次性的。参考文献：https://www.breastcancer.org/treatment/side_effects/aws

因为疫情，大家见面的机会少了，在家的时间多了，我作为一个乳腺外科医生也文艺一把，来个“见字如面”，给大家写个乳腺癌系列科普：复杂的事情简单说。第一个话题选择了HER-2表达的判读，这个真的有点复杂，因为有时候为了判读医生们需要开会讨论。我们今天尽量用简单的语言将其说得九分清楚（做到十分有点难哈）。1. 什么是HER-2？HER-2是人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2）的简称，这个受体（是一种蛋白）长在细胞膜上，负责传递信号。传递什么信号？促进肿瘤细胞生长和转移的信号。2. 为什么要测HER-2？因为HER-2阳性的乳腺癌出现复发转移的风险比阴性的高不少，关键是这个风险我们可以用药物进行控制（就是抗HER-2的靶向药），用药后传递坏信号的通路就能被大大阻断。我们只有明确了HER-2蛋白的表达是不是阳性（有时候还需要明确HER-2基因的扩增情况），才能“有的放矢”。3. 怎么判断HER-2阳性？推荐采用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）法检测HER-2蛋白的表达水平，应用原位杂交（in situ hybridization）法检测HER-2 基因扩增水平。乳腺癌标本一般可先做IHC检测。IHC 3+判断为HER-2阳性，IHC 0和1+则判断为HER-2阴性。IHC 2+者需进一步应用原位杂交的方法进行HER-2基因扩增状态检测。简单说：先用免疫组化IHC测蛋白，如果不确定，咱就测基因。以北京协和医院为例，我们选择荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）的方法来测基因（医生们经常说测FISH，对，就是鱼fish那个发音）。一说测FISH，就得稍微多说两句。目前进行HER2基因状态检测的探针多为同时含有HER2基因和该基因所在的第17号染色体着丝粒（CEP17）序列的双探针，也可采用仅含有HER2基因的单探针（这句太复杂，不明白，没关系）。这里，我们需要引入两个概念，一个是HER2/CEP17比值，另一个是每个细胞的平均HER2拷贝数，记住比值和拷贝数这两个词儿就可以了^_^好，有了上述概念，咱们可以开始判读了~如果IHC（3+），不需要测FISH，可以直接判读为：阳性。万一去测了FISH，恰巧又测出 HER2/CEP17 比值<2.0同时平均HER2 拷贝数<4.0，那就翻盘为阴性。如果IHC（2+），那就必须测FISH。 出现以下两种情况中的任意一种就判读为：阳性， A: HER2/CEP17 比值≥2.0同时平均HER2 拷贝数≥4.0； B: HER2/CEP17 比值＜2.0同时平均HER2 拷贝数≥6.0。 否则就判读为：阴性。如果IHC为0或者（1+），也不需要测FISH，可以直接判读为：阴性。假定又去测了FISH，恰巧又测出 HER2/CEP17 比值≥2.0同时平均HER2 拷贝数≥4.0，那就翻盘为阳性。当然，翻盘不能随便翻，如果出现IHC与FISH检测结果不一致的病例，医生们就需要多学科讨论了，是不是因为肿瘤存在异质性，是否再取材，是否重新测，如何去解读，相信医生一定会给出一个最终结论的。最后，给大家附上2020年最新版的NCCN指南上关于HER-2检测的章节，有兴趣的可以点击阅读。

病理报告单是对手术切除后的组织标本进行全面分析后的一份报告，其上有很多重要信息来帮助医生制定手术后的治疗方案并对患者的预后做出大致的判断。北京协和医院乳腺外科张燕娜那么到底有哪些重要信息呢？1.是原位癌还是浸润性癌？所谓原位癌就是癌细胞局限于上皮层内没有突破基底膜，打个简单的比方，就好比水管子没有破，放水的时候水不会从管壁上呲出来，原位癌的癌细胞都待在原来的位置上，没有破膜而出。原位癌分为导管原位癌和小叶原位癌。导管原位癌在分期上属于Tis期，术后不需要化疗。小叶原位癌已经不再归属于恶性疾病了（用通俗的话说，小叶原位癌不算癌）。所谓浸润性癌就是癌细胞已经突破基底膜，有了侵袭性，有了腋窝淋巴结转移和远处转移的可能性。多数浸润性癌术后需要化疗（具体什么样的需要化疗会有另外的章节进行讲解）。2.是导管癌还是小叶癌？还是其他什么癌？这个属于肿瘤的组织学分类，导管癌是最常见的，小叶癌是第二常见的，其他的还有小管癌、筛状癌、粘液癌、髓样癌、浸润性微乳头状癌、化生性癌等等。不同的癌在治疗方法的选择上会有所不同。3.肿瘤的分化肿瘤的分化反映了肿瘤和正常组织的差异，分为高、中、低分化。分化越高说明与正常组织的差异越小；分化越低则与正常组织的差距越远，肿瘤的生物学行为越差，恶性程度越高。肿瘤分化有时候也用组织学分级来表示，高分化对应I级，中分化对应II级，低分化对应III级。4.肿瘤的大小多数情况下肿瘤是单发的，也就是说只有一个，少数情况下会是2个，甚至更多。病理科医生会对每个肿瘤的大小都进行测量。肿瘤大小直接跟肿瘤分期相关，如果浸润性癌肿瘤最大径2cm，那么就划分为T1期；如果最大径超过2cm但不超过5cm就是T2期；如果>5cm就划分为T3期。5.脉管癌栓如果报告上描述“可见脉管癌栓”，说明肿瘤细胞已经进入肿瘤周围的血管和淋巴管，做好了转移的准备。6.腋窝淋巴结的转移情况首先需要明确您腋窝的术式，是前哨淋巴结切除活检术（简称前哨）还是腋窝淋巴结清扫术（简称清扫），然后再看取了几个淋巴结，其中有几个转移的。比如：腋窝淋巴结可见转移癌2/18，就是说清扫了18个淋巴结，其中有2个转移的。如果是0/21，则表示清扫的21个淋巴结都没有转移。如果前哨和清扫都做了，就需要把两个值加起来，比如前哨1/3+腋窝1/15，就是说前哨淋巴结活检的时候取了3个淋巴结，其中有一个转移的，在随后的腋窝淋巴结清扫中共清扫15个淋巴结其中一个有转移，总数是2/18。如果没有淋巴结转移，就是N0；如果有1~3个淋巴结转移，就是N1；如果是4~9个淋巴结转移就是N2；10个淋巴结发生转移就是N3了。假定没有特殊情况，腋窝淋巴结有转移医生就会推荐化疗和放疗。医生会根据肿瘤（Tumor，T）大小、腋窝淋巴结（Node，N）的转移情况以及肿瘤远处转移（Metastasis，M）与否来进行TNM分期，这个分期跟咱们经常说的早期、中期和晚期直接相关。接下来的部分是关于免疫组化的结果，我们仅挑选了几项与治疗相关的进行解读。7.雌激素受体和孕激素受体病理报告单上雌激素受体用ER表示，是Estrogen Receptor的缩写；孕激素受体用PR表示，是Progesterone Receptor的缩写。ER和PR若没有表达，我们就说是阴性的，用（-）表示；若有表达，病理单上会显示表达的百分比（用%表示）和表达的强度（用强、中、弱表示），比如ER（95%，强阳），意思就是有95%的细胞表达雌激素受体，表达的强度是：强。只要ER和PR中有一项阳性表达超过1%，我们就认为是激素受体表达阳性，需要使用内分泌治疗。8. HER-2HER-2是人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2）的简称，如果病理报告单上显示HER-2（-）（0）或者（1+），我们都判断为阴性；如果显示HER-2（3+），我们则判断为阳性；如果HER-2（2+），则说明通过目前测蛋白的方法我们无法判断阴性还是阳性，需要用FISH法测基因才能进一步判断。如果HER-2为阳性，复发转移的机会相对较大，需要在术后的辅助治疗中加入抗HER-2的靶向治疗来降低复发转移的概率。目前最常用的药物是曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀），每3周使用一次，用够一年即可；高复发风险的患者在曲妥珠单抗的基础上还需要加用帕妥珠单抗（商品名：帕捷特），也是每3周使用一次，用够一年即可，所谓“双靶治疗”。9. Ki-67指数细胞增殖最重要的指标，用百分数表示，数值越高说明细胞长得越快，越需要积极的治疗。病理报告的重要性不仅仅在于肿瘤分期，更在于指导治疗。不管分到哪个期，都不气馁，要相信现代医学，相信我们战胜肿瘤的手段会越来越多，乳腺癌患者的生存期会越来越长。