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中国医学科学院北京协和医院

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疾病： 佝偻病
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维生素D为什么这么重要？如何补充维生素D呢？近年来，对维生素D的认识不断深入，检测手段不断进步，对维生素D缺乏的识别已从临床症状和体征层面上升到血清25（OH）D检测层面，维生素D营养已从对婴幼儿的关注上升到对全体儿童的关注。在如此背景下，“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”（以下简称“指南”）发表，旨在解惑儿童维生素D营养相关临床问题。对于“指南”中提供了循证依据而没有详细阐述的几个方面问题以及相关概念提出的背景和血清25（OH）D检测方法等进一步予以阐述，以指导临床更好理解和应用“指南”。让我们共同学习，重点内容如下：一、儿童维生素D缺乏的血清25（OH）D界值及争议“指南”的维生素D营养状况分级是基于血清25（OH）D水平与骨健康关系确立的。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定义为维生素D缺乏。虽然指南基于营养性佝偻病风险定义血清25（OH）D水平＜30nmol/L为“维生素D缺乏”，但不同学术组织和政府机构所推荐的维生素D适宜的血清25（OH）D界值却各异，对健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共识。界定“维生素D适宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出发点不同所致。美国医学研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定义维生素D缺乏，认为25（OH）D水平≥50nmol/L可满足97.5%人群的健康需求。当血清25（OH）D水平为30~50nmol/L时，尽管没有发生佝偻病（儿童）或骨软化症（成人），已对骨健康产生不利影响，并且会增加其他疾病如儿童睡眠障碍、遗尿症和过敏性疾病的发病风险。普遍认为血清25（OH）D维持＞50~125nmol/L水平对骨骼或其他健康状况有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。过多补充维生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潜在不良反应，特别是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前国内外关于儿童“维生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和适宜水平意见不一。尽管已有较多维生素D营养状况与健康关系的研究，但多以成人为主，近年维生素D营养状况与儿童健康关系研究逐渐增多，有望获得基于不同健康结局的儿童适宜血清25（OH）D水平的循证依据。二、中国儿童维生素D的主要来源和需关注的人群“指南”指出“阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D”。天然食物维生素D匮乏，机体通过日光照射获得维生素D，人体内所需的维生素D90%以上来源于皮肤光照合成，从理论上说阳光照射是预防儿童维生素D缺乏的重要措施。但现代生活方式和环境的改变，如城市高层建筑阻挡阳光照射、空气污染减弱紫外线强度、户外活动时衣物遮盖或各种防晒措施的使用等，使得儿童皮肤直接接触阳光照射减少。儿童每日需要的户外活动时间（2h以上）。而对于学龄期儿童，随着学业负担加重，户外活动时间明显减少，经皮肤合成维生素D也严重不足。目前，在公众与教育界对我国儿童普遍户外活动不足的认识改变以及我国环境现况改善之前，维持我国儿童维生素D营养的主要措施是补充维生素D。长期以来，我国的维生素D缺乏性佝偻病防治政策主要针对0~2岁婴幼儿，未强调学龄前儿童、学龄前儿童及青少年补充维生素D的重要性。1986年“婴幼儿佝偻病防治方案”规范了儿童佝偻病的防治工作。2008年修订了“维生素D缺乏性佝偻病的防治建议”，强调婴儿生后2周补充维生素D400U/d至2岁。2021年制定了“中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识”，建议出生后尽早补充维生素D400~800U/d。这些措施使得我国0~2岁儿童维生素D营养状况得到明显改善，但我国学龄前期及更大儿童仍存在比较严重的维生素D不足现象。“指南”关注全年龄段儿童，强调“从婴儿期到青春期都需要补充维生素D，至少400U/d”，以维持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的检测方法从最初放射性免疫法（rRIA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）到高效液相色谱法（HPLC）、电化学发光法（ECLISA）和液相色谱?串联质谱法（LC?MS/MS），血清25（OH）D检测方法越来越精确。目前主流检测方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色谱?串联质谱法（LC?MS/MS）能同时测定25（OH）D2与25（OH）D3和其他维生素D变异体，特异性强、灵敏度高，是目前行业公认的25（OH）D检测的“金标准”方法，测量结果准确可靠，但对实验室的设备、人员和测量配套支持条件要求较高，检测技术更为复杂、成本相对高。RIA、ELISA和ECLISA等检测方法是依据免疫学原理、标记免疫分析技术进行测量，其不足之处：（1）存在非特异性抗体干扰，不能准确区分25（OH）D2和25（OH）D3和其他维生素D变异体。测量结果可靠性差。（2）灵敏度低，在当机体血清25（OH）D含量比较低时，无法准确检测。（3）各方法测量结果不一致，采用免疫学原理的25（OH）D各种检测方法虽相同，但各方法的测量结果缺乏可比性。（4）各免疫学方法没有统一的参考区间。ECLISA方法的优势是高通量、节省人力，可实时报告结果，是目前国内各医疗机构普遍使用的方法。却采用与质谱法相同的血清25（OH）D标准判别维生素D营养分级。这就需要临床医师判读血清25（OH）D检测报告时谨慎。目前，国内第三方实验室均可用液相色谱?串联质谱（LC?MS/MS方法检测25（OH）D），建议有条件的医疗机构尽可能建立LC?MS/MS法或外送第三方实验室进行检测。如采用ECLISA等免疫学原理方法检测血清25（OH）D，应建立针对本实验室方法的营养分级参考区间，以免造成维生素D营养状况评估的错误。参考文献：张会丰,余晓丹,毛萌,等.中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南解读[J].中华儿科杂志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.
临床常用的维生素D及类似物，究竟有啥区别？临床常用的维生素D及类似物，究竟有啥区别？临床常用的维生素D及类似物有：维生素D2、维生素D3、骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等。这七种维生素D类似药物，究竟有什么区别？一、维生素D2、D3的区别维生素D2和D3，统称为维生素D。成年人，在夏季，全身皮肤，经阳光照射10分钟，可产生约10000U的维生素D3。在调控骨钙代谢方面，维生素D3的活性是维生素D2的2~4倍。营养摄入维生素D的建议（仅供参考）：二、化学结构骨化二醇是维生素D在血液中的主要存在形式，半衰期长（12~20天），是反映维生素D是否缺乏的客观指标。维生素Ｄ半衰期长（23~38天），使用剂量较大时，可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间（2周~4个月）才失效，需警惕高钙血症的风险。三、药理活性骨化三醇可直接与维生素D受体结合，促进肠道对钙的吸收，并调节骨的矿化，本身具有生物活性。帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇，是人工合成的骨化三醇的衍生物，本身具有活性。维生素D3、骨化二醇、阿法骨化醇，本身无活性，需要转化为骨化三醇才具有生物活性。牢记：维生素D需要肝脏和肾脏活化；阿法骨化醇需要肝脏活化，不需要肾脏活化；骨化二醇需要肾脏活化，不需要肝脏活化。四、适应证和用法用量长期过量口服维生素D可引起高钙血症。一次中等程度的高钙血症就会完全抑制儿童生长发育6个月以上，且对身高的影响很难得到完全纠正。骨化三醇等引起高钙血症风险大于维生素D。1.佝偻病预防佝偻病：首选口服维生素D（400U~800U/日）；治疗佝偻病：可口服维生素D（1000U/日），或骨化二醇（50~100μg/日）。2.骨质疏松预防骨质疏松：维生素D（600~1000U/天）；治疗骨质疏松：可选用维生素D或骨化二醇。——大于65岁或肾功能降低的患者，推荐口服骨化三醇（0.25~0.5μg/日），或阿法骨化醇（0.25~1.0μg/日）。3.代谢性佝偻病和骨软化症慢性肾脏病患者，1α-羟化酶活性降低，肾脏合成骨化三醇减少，可引起骨软化症和肾性骨营养不良。首选骨化三醇，每次0.25~0.5μg，每日1~2次；或阿法骨化醇，每次0.5μg，每日一次。4.甲状旁腺功能减退首选骨化三醇，起始剂量每日0.25μg，晨服。5.接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者的继发性甲状旁腺功能亢进帕立骨化醇，可通过与维生素Ｄ受体结合，抑制甲状旁腺激素的合成与分泌，对血钙和血磷影响较小。0.04~0.1μg，单次注射，在透析过程中的任何时间给药。6.银屑病的治疗卡泊三醇，局部外用可直接与皮肤细胞中的维生素D受体结合，抑制银屑病皮损的增生等。卡泊三醇外用，约1%-5%可经皮肤吸收。若超过推荐用量，可能导致血清钙升高。
低磷性佝偻病成人，下肢是一个X一个0目前拄拐杖走路，骨质疏松，腰椎也侧弯了，能一起矫正嘛