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中国医学科学院北京协和医院

简称: 北京协和医院
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疾病： 小儿糖尿病
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儿童糖尿病 (8) - 胰岛素用量如果感觉自己无法控制孩子的血糖，任何时候都应首先选择就医。本文只讲整体原则和大概剂量，由于每个儿童的体质千差万别，胰岛素的具体数值均应以实际血糖情况为准。以儿童最常见的1型糖尿病为例，孩子在确诊后会经历以下几个阶段：刚发现生病时确诊时，为了纠正代谢紊乱，胰岛素用量很大。使用胰岛素3-4周后开始进入“蜜月期”，是残存的胰岛仍在发挥功能的阶段，胰岛素可能用量很少，甚至有的会停药，但这并不代表痊愈，仍然需要坚持测血糖。随着“蜜月期”逐渐结束、体重逐渐增加、青春期的到来，胰岛素用量一般会快速增多，从蜜月期的每天总共几个单位，增加到青春期中后期的每天几十个单位。上述过程是正常现象，胰岛素的多少和病情严重程度无关，真正和病情严重程度有关的是血糖控制的好坏。如何判断胰岛素用量是否合理？“每日总量”指的是每天打的胰岛素单位的总和，如果一个孩子早、中、晚、睡前分别打5单位，4单位、4单位，10单位，那么他/她的每日总量就是5+4+4+10=23单位/天。“每日总量”和儿童的体重有关，还和儿童所处的年龄段有关。一般小年龄儿童每天每公斤体重大约需要0.5单位胰岛素，到青春期儿童每天每公斤体重需要1.2单位胰岛素，再到成年人每天每公斤体重0.65单位胰岛素。总的来说，儿童1型糖尿病的胰岛素用量存在随年龄体重的增加而逐渐增加，而到了成人期再逐渐减少的现象。这一现像是自然规律，是人体自身胰岛素需求的自然变化，不代表病情逐渐加重。例如：一个4岁16公斤的儿童，每天每公斤体重需要胰岛素假如大约0.6单位，他/她的每日总量大约就是16×0.6=10单位一个12岁40公斤的儿童，每天每公斤体重需要胰岛素假如大约1.1单位，他/她的每日总量大约就是40×1.1=44单位除年龄和体重外，胰岛素的用量还和蜜月期（即初诊后的半年至一年）以及患者是否生病有关，以及患者的饮食和运动有关。需要根据每天血糖的测值再作调整。注：“短效”胰岛素指常规胰岛素[透明的餐前胰岛素]；“中效”胰岛素指精蛋白锌胰岛素[浑浊需摇匀的夜间胰岛素]每日胰岛素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天总量10单位，早30%≈3单位，中30%≈3单位，晚30%≈3单位，睡前10%≈1单位。每天总量44单位，早30%≈14单位，中30%≈12单位，晚30%≈13单位，睡前10%≈5单位实际使用中早上一般会稍多，睡前胰岛素可能也稍多，实际比例可能为早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按实际血糖控制情况调整注：“速效”胰岛素指门冬胰岛素或赖脯胰岛素；“长效”胰岛素指甘精胰岛素或地特胰岛素每日胰岛素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天总量10单位，早20%≈2单位，中20%≈2单位，晚20%≈2单位，睡前40%≈4单位。每天总量44单位，早20%≈9单位，中20%≈8单位，晚20%≈9单位，睡前40%≈18单位实际使用中一般早上会稍多，实际比例可能为早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按实际血糖控制情况调整。餐前胰岛素（“短效”或“速效”胰岛素）控制进餐后食物的消化（即餐前和餐后2小时血糖的变化情况），如果餐前和餐后2小时血糖相差不多，说明餐前胰岛素和当餐配比良好。如果餐后2小时血糖比餐前要高，一般说明进食过多或胰岛素过少，观察2~3天如果一直有同样的现象，应该考虑减少饮食或增加胰岛素。睡前“中效”胰岛素控制夜间睡眠时血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖过低应当减少胰岛素或睡前少量进食。如果次日早晨血糖过高，则应该加测凌晨2-3点的血糖，根据凌晨的血糖高或者低来判断次日早晨高是单纯高还是半夜低血糖反跳，再决定是增加胰岛素或减少胰岛素。“长效”胰岛素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加长效胰岛素，反之亦然。以上所说的都是大致规律，不能决定对错。我们也经常会看到不按上述规律但是血糖也控制很好的孩子。比如说早上需要的胰岛素达到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要较多的胰岛素，或者睡前需要较多的胰岛素。只要血糖稳定，没有特别高或特别低的血糖，这些胰岛素比例不按规律一般还是可以接受的。
儿童糖尿病 (1) - 新手家长本文回答一些平时经常碰到的、当孩子刚生病时家长急切想知道的问题，希望这些介绍能帮助家长逐渐理解儿童糖尿病，减少治疗上的误区，和医生一起努力，让小患者健康成长。是的，儿童也会得糖尿病。不过由于儿童糖尿病发病的概率很低、我国大约平均每2000个儿童中会有1个糖尿病患者（生病比例是万分之五，差不多1-2个学校才会碰到1个小患者）。所以儿童糖尿病是比较少见的疾病，日常生活中很难接触到小患者。但是从医院的角度上讲，由于发病后小患者会长期复诊，儿童糖尿病在医院里还是较为常见的疾病。多数儿童的糖尿病都能得到很好控制。但是这个问题的答案还是因人而异的，糖尿病儿童身体的好坏，和他/她的监护人对儿童糖尿病的了解程度、对孩子的管理能力有密切的关系。如果监护人能很好理解这个疾病、摸清血糖的规律、将孩子的血糖控制到接近正常的话，糖尿病儿童健康完全可以和正常孩子一样，拥有正常的体格、智商、运动能力、生育能力和正常的寿命。但是，如果监护人抗拒学习、平时胡乱使用药物、不能将孩子的血糖控制好，就会导致病情的反复、恶化、容易出现生命危险，中青年时期就会出现糖尿病并发症，身体健康大打折扣。不过由于社会的不断进步，现在的趋势反而是有的糖尿病小患者在糖尿病之后对生活方式和个人健康更加重视、知识更加丰富，所以在日常生活、健康状态和寿命方面都反而比正常人还要优秀。几乎不会。正常人的血糖由机体非常严格地控制在4-6mmol/L之间（mmol/L读作“毫摩尔每升”），即使在大量摄入葡萄糖的时候，血糖也很少会超过6mmol/L。因此，出现血糖大于6mmol/L的基本上都存在一定的病理因素，需要重视。目前医学上将血糖大于11.1mmol/L，或者在空腹时血糖大于7.0mmol/L就称之为糖尿病。所以，当发现测的血糖大于上述数值时，如果检验过程本身不存在问题，糖尿病的诊断就是明确的。接下来要做的事情就是判断病情是否严重，还有他/她属于哪一类型的糖尿病，糖尿病类型和治疗有一些关系。确实有极少数的儿童在发现血糖很高后可以只通过饮食控制而不用药物。这样的孩子其实也是属于儿童糖尿病中一种极其罕见的类型（特殊类型的糖尿病），它仍然是属于糖尿病的范畴。这种糖尿病的发生概率和中彩票差不多，家长应当理性对待，千万不要因此而拒绝治疗。还有，即使是这种糖尿病，也需要用糖尿病的知识来将自己武装起来，好应对日后可能发生的糖尿病相关的健康问题。不是的。儿童糖尿病的病因目前还不清楚，但是有一点可以肯定的是：日常生活中的因素、照料周到与否、平素体质的好坏、是否有过敏体质、家里是不是近期装修、长期喜欢吃某种食物等等这些生活上的因素和儿童糖尿病的发生均没有关系。每个孩子得不得糖尿病在很大程度上是受随机因素（换句话说是目前还不知道的因素）所决定的。家长完全没有必要因此自责或者互相责怪。很多孩子的糖尿病都是在感冒、呕吐、腹痛后出现的，那么是不是这些原因诱发糖尿病的呢？也不是的。其实儿童糖尿病在平时就已经不知不觉地开始了，只是在生病的时候，身体需要大量糖分供应，而糖尿病的孩子本身正常调整糖供应的能力在逐渐减弱的过程中，某次生病的状态将其表现了出来。所以，在血糖出现异常的孩子中发展为糖尿病目前还是难以避免的，感冒生病是它的一个导火索。很遗憾，绝大多数的儿童糖尿病目前还不行。不过从理论上说、任何的疾病都可以有预防的办法，科学家也一直在探索糖尿病的预测、预防的方法，但是在目前科技水平下的儿童糖尿病预测方法的准确性很差，而且耗费十分巨大，没有实用价值。另外，目前也还没有能成功逆转糖尿病的方法。所以，在目前来看，即使提前知道将来会得糖尿病，多数时候也只是徒增苦恼，并没有什么好办法。在医学历史上，上一次儿童糖尿病的突破是胰岛素的发现（1921-1922年），距今已经一个多世纪。在胰岛素发明之前儿童糖尿病是一种绝症，平均生存期还不到1年。在胰岛素发现后的一个世纪里，科学家们对胰岛素制剂的种类、药剂的工艺、纯度、注射方法等方面均进行了很大程度的改进，所以现在日常使用的胰岛素几乎没有任何副作用。但是除去胰岛素本身之外，近一个世纪对儿童糖尿病的治疗并没有更多的突破。在一百年都没有突破的领域里如果出现了突破，一定会是家喻户晓的大新闻。当然科学家们也确实一直在努力开发预防或是逆转糖尿病的办法，只是目前都尚未成熟。感兴趣的家长可以相应地进行了解，不过也要谨慎听取宣传，最好去正规医疗机构咨询后再决定是否尝试。目前唯一可以预防的糖尿病是2型糖尿病，但是2型糖尿病主要出现在成年人中，在儿童中比较少见（一般出现在非常肥胖的儿童中），有兴趣的家长可以参阅关于“2型糖尿病”的介绍。儿童1型糖尿病如果不治疗很快就会有生命危险，其他类型的儿童糖尿病（如2型糖尿病）治疗开始的越晚对健康的影响也越大，所以儿童糖尿病一旦发现就必须治疗。儿童糖尿病的治疗内容主要有以下五个方面（“五驾马车”）：监测血糖；参见“《血糖、测血糖》”药物治疗（胰岛素、口服药）；参见“《胰岛素》”饮食控制；参见“《糖尿病饮食》”适度运动；参见“《糖尿病运动》”学习和应用正确的糖尿病知识。其中，最后一点非常重要，也是前四项的基础。由于儿童的认知水平有限，一般都无法自我管理，家长是和孩子接触最密切的人，家长对这个疾病的了解程度在儿童的糖尿病的治疗效果中会起到决定性的作用。是的。大家多少都会抱有希望，希望糖尿病儿童有朝一日可以完全正常，可以不测血糖、不用胰岛素、不控制饮食、运动。但是现在的科学技术还没有能达到这样的程度。目前的科技水平是达到了规律测血糖、正确用胰岛素、控制饮食、运动情况下的生活正常，是一种有条件下的正常生活。这个问题较为复杂，糖尿病的遗传性要根据他/她的糖尿病的类型而定。绝大多数（90%左右）的儿童糖尿病是不会遗传的，也不是因为父母遗传所导致的。有约10%左右的儿童糖尿病具有比较高的遗传性，这也是医生需要对儿童糖尿病进行分类，把这些患者寻找出来的原因在医院里，糖尿病是由内分泌科医生负责诊治。除此之外，世界上还有非常多糖尿病相关的组织和机构。
二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）2023年6月2日，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《二甲双胍临床应用专家共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。时隔5年，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》有哪些推荐意见更新？本文整理汇总，以飨读者。注：推荐级别：I为推荐使用，IIa为应当考虑，IIb为可以考虑，III为不推荐使用；证据水平：A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。《共识》推荐：有关二甲双胍的「临床地位与使用时机」1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。（推荐级别I，证据水平A）2.因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。（推荐级别I，证据水平B）3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。（推荐级别I，证据水平A）《共识》推荐：有关二甲双胍的「剂量与疗效」1.二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。（推荐级别I，证据水平A）2.二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）治疗，可更有效地改善长期血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「特殊人群用药」1.二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者。（推荐级别IIa，证据水平B）2.老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍在eGFR＜45ml?min-1?1.73m-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2的患者中禁用。（推荐级别IIb，证据水平B）4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）6.我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。（推荐级别IIb，证据水平B）7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。（推荐级别III，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「安全性」1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。（推荐级别IIa，证据水平B）2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。（推荐级别IIa，证据水平B）4.长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平是有益的。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍「对心血管系统的影响」1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）2.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。（推荐级别IIa，证据水平C）《共识》推荐：有关二甲双胍「对糖尿病的预防作用」1.二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。（推荐级别IIb，证据水平A）来源医脉通内分泌科