肿瘤放疗科

我们经常听到很多患者说：能吃靶向药，那是福分！因为能够吃上靶向药物，首先要通过基因检测找寻到突变的靶点，才能有接受靶向药物治疗的机会。其次，靶向药物价格相对更加昂贵，并非所有患者都能负担的起。靶向药物的问世，为患者带来了更好的疗效，同时相比化疗副作用更小，患者服药更加便捷，在家服药即可。但也真是因为靶向药能像寻常药品一样在家服用，导致很多人吃的时间长了，就疲了、倦了、懈怠了，没有了那种严肃抗癌的“仪式感”。很难做到严格遵循医嘱了。但其实，靶向药对服药要求更加苛刻。发挥疗效需要与癌细胞上的靶点相互作用。不科学、不合理的用药，不仅等于”白吃“，甚至还会有比传统化疗更多的副反应。01避免突然增量或减量靶向药一般需要长期服用，很多患者都有忘记或因为各种原因中断一两次的情况发生，甚至还有患者因为产生不良反应而想减量或者停药。“这种想法是万万不可取的。”湖北省中山医院肿瘤科孙建海主任表示，靶向药物一般需要长期服用，除非产生耐药或者出现不能耐受的严重不良反应，才需停药。如果私自停药或增减药量都会影响最佳的治疗效果。突然的增量或减量都会导致血药浓度产生波动，影响药效不说，还可能增加不良反应，甚至产生严重的药物不良反应。孙建海主任建议一定要按照医嘱，定时定量用药。“比如早上7点吃药，那最好每天都固定在7点吃药，这样会保持血药浓度更加稳定，从而达到最好的疗效，也更加安全。”如果偶尔一两次漏服，患者也不必慌张，距离下一次服药时间还有12小时甚至更长时间的话，那么就尽快的补服一次。因为靶向药物的服用是长期的，所以偶尔漏服不会产生很大影响。当然，还是要尽可能的避免漏服的情况发生，比如患者可以采用设定闹钟、绑定事件、固定地点的方法提醒自己服药。02饭前还是饭后服药效果好饭后还是饭前服用靶向药，不同的药物使用起来也是不一样的。比如针对肺癌患者的吉非替尼、奥希替尼、厄洛替尼都是可以空腹服用；安罗替尼需要早餐前服用；治疗慢性粒细胞白血病、胃肠间质瘤的伊马替尼则需要在吃饭时同时服下；治疗结肠癌和肝癌的瑞戈菲尼需要低脂餐后服用。每种药物都有自己的使用方式，患者一定要遵照说明书和医嘱服用，如果还有肿瘤患者患有其他疾病也在服药治疗的，建议将靶向药物与其他药物间隔一段时间，分开服用。在服用靶向药期间，患者要按时随诊，定期复查，如果出现较为严重的不良反应，一定要及时就医。03避免同服的药物和食物多数靶向药都是通过酶进行代谢的，主要的酶是CYP3A4。而西柚、石榴、杨桃中的柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑桔素等成分，能抑制CYP3A4酶的活性，从而干扰人体对靶向药的吸收利用，影响药效。因此吃靶向药期间不能同服这些水果。与西柚相反的是，有些药物成分则能够诱导CYP3A4酶的产生，导致CYP3A4酶含量过高，靶向药代谢速度过快，药物在体内停留的时间过短、浓度过低，靶向药还没来得及对肿瘤产生抗癌作用，就被代谢掉了，使得靶向药的疗效大打折扣。这些药物包括糖皮质激素、利福平、异烟肼、苯妥英、卡马西平、巴比妥类、圣约翰草等。因此服用靶向药物期间，尽量避免同服以上药物。若确实需要以上用药，则建议两药的服用时间至少间隔2小时。胃内pH值的波动对于靶向药物的吸收也有一定的影响，使用雷尼替丁、埃索美拉唑等使胃内pH升高的药物都会降低靶向药的疗效。所以在服药期间要尽可能避免同服以上药物和食物。04注意副作用，及时停药在用药期间，要注意药物相关副反应的出现，如果出现间质性肺病，严重肝肾损伤，胃肠穿孔或角膜溃疡性角膜炎时要立刻停药，甚至是永久停药。所以在服药期间，要按时随诊，定期复查，有不舒服的情况要及时就诊。附：肺癌靶向药的服药建议（摘自药品说明书）1、吉非替尼：每日1次，每次0.25g（1片），空腹或与食物同服。无法整片吞服时，可压碎搅拌至完全分散（约15分钟），即刻饮下药液，以半杯水冲洗杯子饮下洗液。2、厄洛替尼：每天1次，每次150mg（1片），至少在饭前1小时或饭后2小时服用，食物可显著提高生物利用度。出现不良反应必须减量时，每次应当减少50mg。3、埃克替尼：每天3次，每次125mg（1片）。空腹或与食物同服，高热量食物可能明显增加药物的吸收。如果出现不可耐受的皮疹、腹泻等不良反应，可暂停（1-2周）用药直至症状缓解或消失，随后恢复每天3次，每次125mg（1片）的剂量。4、奥希替尼：每天1次，每次80mg。根据个体安全性和耐受性，可暂停用药或减量，如果需要减量，则减至40mg，每日1次。5、克唑替尼：每日两次，每次250mg，口服，胶囊应整粒吞服。对于无需透析的严重肾损害患者，推荐剂量为250mg，每日一次。若漏服一剂，则补服漏服剂量的药物，除非距下次服药时间短于6小时。如果在服药后呕吐，则在正常时间服用下一剂药物。6、塞瑞替尼：每日1次，每次450mg，若治疗期间发生呕吐，不应补服额外剂量，要继续维持下次计划剂量。若治疗过程需要下调剂量，应以150mg的下调幅度逐渐减少本品的日剂量，对于无法耐受每日随餐服用150mg剂量的患者应停药。7、阿来替尼：每日2次，每次600mg，口服，若漏服一剂，则补服漏服剂量的药物，除非距下次服药时间短于6小时。如果在服药后呕吐，则按计划服用下一剂药物。若治疗过程需要下调剂量，应以150mg的下调幅度逐渐减少本品的日剂量，对于无法耐受每日随餐服用300mg剂量的患者应停药。附：对肺癌靶向药效产生影响的药物名单阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、利托那韦、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、泰利霉素、醋竹桃霉素、伏立康唑、利福布汀、利福喷丁、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、圣约翰草、阿司咪唑、西沙比利、环孢素、麦角胺、芬太尼、匹莫齐特、奎尼丁、他克莫司、阿芬太尼、西罗莫司、雷尼替丁（H2受体阻滞剂）、埃索美拉唑等。

肿瘤的治疗，一直是医学界亟待攻克的难题。肿瘤之难治，在于存在转移或复发的风险。多数患者在经过手术、化疗、放疗等规范化治疗后，肿瘤还会卷土重来。那么，什么是肿瘤复发？为什么肿瘤会复发？今天将为大家解答这两个问题。什么是肿瘤复发肿瘤复发，可以简单概括为：在经过治疗，患者体内已经检测不到肿瘤病灶存在的一段时间后，肿瘤又回来了。肿瘤复发分为局部复发，区域性复发以及远处复发三种。局部复发局部复发是指肿瘤作为原发癌在相同的部位或其附近再次生长，比如右乳曾做了保乳术，之后在右乳又出现了肿瘤，这就是局部复发，即称为乳内复发。一般来说，局部复发并不会扩散到淋巴结或身体的其他部位。区域复发区域复发是指癌细胞突破了原发癌区域，出现在附近的淋巴结或组织中，如乳腺癌易出现腋下、内乳附近或锁骨上。局部和区域复发两者常同时发生，称为局部区域复发。此时癌细胞尚未转移到身体更远的部位。远处复发远处复发是指癌细胞已经转移到身体内更远的组织器官（通常是肺、肝、骨或脑），癌细胞在远离原发部位的地方可以被检查到，这种复发类型称为远处复发，也称为转移。如果发生了远处复发转移，意味着其他组织器官也受到了影响。肿瘤复发的位置取决于原来的肿瘤类型和疾病阶段，某些肿瘤类型通常在特定区域复发。例如，有25%-65%的肺癌患者在疾病进程中会发展出现脑转移。当肿瘤出现远处复发时，仍然要以原发病灶的部位进行命名。例如肺癌发生脑转移，它仍叫肺癌，而不叫脑癌。对于多数类型的肿瘤而言，局部复发和区域复发仍然可以经过治疗（放疗、化疗、靶向治疗等），缩小肿瘤病灶以及减缓肿瘤的发展，缓解疼痛和其他症状，延长患者生命并提高生活质量。因此，早期应密切观察、留意肿瘤复发的症状或迹象。肿瘤为什么会复发肿瘤之所以会复发，原因之一是原来的治疗并没有完全清除所有癌细胞，留下的癌细胞重新长成新的肿瘤；也有可能是原先的癌细胞已经扩散到身体的其他部位，悄悄地生长成肿瘤。抗肿瘤治疗无法完全清除癌细胞手术并不能把癌细胞全部清除，这些癌细胞或许已经脱离了原发部位，但由于太小而无法通过影像学检测发现。随着时间的推移，直到这些微小的癌细胞群变得足够庞大，才被检测出来。这些癌细胞往往非常具有攻击性——快速增长，迅速传播。所以在手术后通常会进行其他的辅助治疗，包括化疗，放疗，激素治疗或靶向治疗，这些治疗是在尝试控制或杀死任何遗留的癌细胞，防止肿瘤复发。遗憾的是，化疗、靶向治疗以及放疗也并没有办法破坏所有的癌细胞，一段时间或治疗停止后，癌细胞会重新开始生长，所以定期复查、早期干预就显得极为重要。化疗药物能够杀死快速增殖的癌细胞，但对于休眠的癌细胞效果不佳。靶向治疗药物通过特异性“靶向”某些可能帮助癌细胞生存和生长的位点来发挥作用，但“狡猾”的癌细胞会想办法再寻找另外一条通路“逃过一劫”，继续留在体内。放疗会使细胞内的DNA发生小的断裂，这些断裂会抑制癌细胞的生长和分裂，导致癌细胞的死亡。但放疗没有办法杀死所有癌细胞，它们会在未来某个时间再生。癌细胞可能会对治疗耐药有时，癌细胞会对肿瘤治疗耐药，这意味着化疗或放疗可能杀死了大部分癌细胞，但其中一些未受影响或影响很小的癌细胞会继续存活。基因突变也可以使癌细胞对于肿瘤治疗药物耐药。如果肿瘤同时会对许多药物产生耐药性，就称为多重耐药。如何应对肿瘤复发事实上，即使没有任何迹象表明患者体内还存在癌细胞，也不能因此判定肿瘤已经治愈，而只能认为肿瘤缓解。因为可能仍有一些癌细胞躲在患者体内，它们或是还没有被发现，或是还没有引起任何症状，或者处于非活动状态尚未增长。为了防止肿瘤复发，患者可能需要长期辅助治疗，如激素治疗或靶向治疗。同时，也可以在术后进行辅助的化疗或放疗，以彻底清除体内的微小残留病灶。如果在康复期间，出现任何不适的症状，患者都需引起重视，必要时，要到医院做检查。如果真的出现了肿瘤复发，患者也并不需要太过恐慌，现在治疗肿瘤的手段众多，只要和医生携手，一定可以再次战胜顽疾。

什么是小肝癌所谓的小肝癌就是肝内肿瘤最大直径不超过5厘米。对于这样的肿瘤，通常是首选手术切除。后来有了射频消融技术，通过影像技术，把消融针准确插入肿瘤内，产生高温，烧死肿瘤，又称为热消融，治疗一部分不宜或不愿接受外科手术的小肝癌患者。如今，有了陀螺刀立体定向放射治疗小肝癌，与外科手术、射频消融，三分天下。什么是陀螺刀立体定向放射治疗陀螺刀作为目前先进的γ射线精确放疗设备，也是最新一代的伽玛刀，是精确放疗设备，它集直线加速器和伽马刀等放疗设备的优点于一身，采用了航天陀螺仪的原理，将放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，创造性地实现了动静结合的“三次聚焦”，在使得处于靶点上的病灶组织受到高剂量放射线的照射而发生放射线坏死的同时，周边正常组织基本没有损伤，病灶与正常组织间的边界锐利如“刀割”，因此被称为“陀螺刀”。陀螺刀立体定向放射治疗是肝癌局部治疗中的一种非常有效的无创治疗手段。既往已有一些临床研究对肝癌立体定向放疗的疗效报道，3年生存率70%， 5年生存率可以达到64%，其效果和外科手术切除或射频消融相当。密歇根大学医学中心研究结果，对224例不能手术的小肝癌患者进行分析，其中行射频消融的有161例，行立体定向放疗63例。选择射频消融的患者，肿瘤直径大部分小于3-4cm，选择SBRT的主要原因是肿瘤靠近血管或者肠道，或射频消融难以有效定位，或射频消融后局部残留、复发。结果显示，射频消融和SBRT两者的1年、2年局部控制率分别为83.6%、80.2%和97.4%、83.8%，进一步亚组分析发现，如果肿瘤直径小于2cm，两者的局部控制率相似，但是，肿瘤直径大于2cm，则立体定向放疗的局部控制率要远远优于射频消融（HR，3.35；95% CI，1.17-9.62，P=0.025）。尽管这是一项回顾性研究，但立体定向放疗作为小肝癌一线治疗，提供了充分的依据，特别是肿瘤大于2cm的患者。陀螺刀立体定向放射治疗有哪些优点由于陀螺刀立体定向放射治疗能把射线精确聚焦在肿瘤内，肿瘤周围正常组织受影响非常小，因此，立体定向放疗的毒副作用非常小，最常见的是乏力、纳差，放疗后1至2周就恢复正常。由于患者治疗全过程，无出血等创伤，因此，立体定向放疗也属于无创治疗。立体定向放疗的优点是：治疗小肝癌损伤小（无创），时间短，费用低，肝功能不受影响，可以治疗特殊部位肿瘤（大血管旁、胆囊旁、膈顶部）等优势。同时，SBRT治疗肝脏肿瘤的最佳大小是2 cm ~5cm，因此对于>2cm的肿瘤，效果优于射频消融。超声检查不能发现到的极早期小肝癌（通常小于1cm），立体定向放射治疗也有优势。现代放疗技术的开展及推广标志着肝癌的放射治疗进入了精确定位、精确治疗计划设计、精确摆位、精确治疗的新时代。