荆门市中心医院

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、放疗是机器越先进，治疗效果就越好吗？机器只是放疗必需的一个硬件设备，先进的机器往往具有一些方面的优势，但是因病而异。有些病情，常规的机器也能取得同样的疗效。放疗是一个团队的工作，需要放疗医生、物理师、技师、工程师等人员的密切配合。放疗涉及治疗方案的决策、放疗计划的制定和验证、放疗实施以及机器的定期检测等等一系列环节。机器越先进、技术越复杂，质量控制和质量保证的要求越高，所以放疗不是光靠机器，医务人员的技术水平更重要。二、乳腺癌放疗患者回家后，对家人有辐射吗？乳腺癌放疗患者回家后，可以安全的和家人接触，没有辐射。乳腺癌患者最常接受的是体外放疗，患者躺在治疗床上，机器发出射线，对准肿瘤进行照射。射线使人体细胞发生损伤，但患者体内没有放射源，对周围接触的人没有危害。极特殊情况下，患者接受放射性粒子植入肿瘤的放疗时，医生会有相应的嘱咐。三、乳腺癌患者放疗期间适合做哪些运动？乳腺癌患者放疗期间除了术后的功能锻炼外，可以适当运动，如散步、慢跑等（骨转移等特殊病情患者需要征求医生意见）。适当运动可以减轻疲乏感，改善食欲和睡眠。但最好不要打球或游泳，因为打球时上肢活动量过大，可能会引起上肢水肿；游泳池内的氯对放疗野内的皮肤有刺激。注意运动不要过于激烈，运动量不要过大，如果运动后第二天觉得浑身酸痛，就说明运动过量了。运动时出现任何不适症状，如气短、疼痛肿胀等，用立即停止运动，及时就医。四、乳腺癌放疗期间，是否需要避免夫妻生活？放疗期间，可以正常进行夫妻生活。但要采取避孕措施，若不慎妊娠，放射线对胚胎有害。五、乳腺癌放疗影响生育功能吗？单纯的术后辅助放疗，如进行乳房和高危淋巴引流区的放疗，不会影响生育功能。只有直接照射卵巢或子宫一定剂量后，才可能对生育功能造成影响。、六、乳腺癌放疗效果好坏的判断标准是什么？放疗效果的判定标准根据病情而异。如果患者体内有可摸到或影像检查可以发现的肿瘤，放疗后可以通过查体和影像检查比较肿瘤是否缩小，所以一般在放疗结束后一个月复查，疗效比较可靠。如果肿瘤已经手术彻底切除，进行术后辅助放疗，放疗后需要定期复查，如果放疗部位无肿瘤复发，就说明放疗有效。七、乳腺癌患者放疗后如何复查？乳腺癌患者放疗后需要终生定期复查。复查主要包括两个方面：放疗的疗效和放疗的不良反应，需要按医嘱定期全面检查和随诊。不同科室要求的复查时间和检查项目是围绕同一个患者制定的，是没有冲突的。八、放射治疗有痛苦吗？放射治疗本身毫无痛楚，每次治疗时间10-20分钟。在放疗开始前，治疗技术员会为患者进行治疗摆位，患者要尽量放松。当治疗摆位确定后，患者会被单独留在治疗室内接受放疗。治疗进行期间，技术人员会在隔壁房间，通过闭路电视小心观察情况。如有需要，患者可以通过对讲机与治疗技术员通话，如果体位固定后讲话不方便，可以将腿抬高或举起手臂等动作，技术员会立刻进来给予帮助。九、放疗期间在衣服穿着方面应注意什么？放疗期间建议患者穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉类内衣，避免粗糙及化纤类衣物，以减少照射区皮肤的摩擦和刺激。颈部接受放疗，上衣最好穿无领开衫，便于穿脱，不要穿硬领衬衫。因照射区皮肤非常敏感，应避免强烈的阳光照晒及冷风吹，外出时注意防晒和保暖。乳腺接受治疗，建议不带胸罩，保持舒适。放疗后皮肤会较以前脆弱，需要长期特别呵护。

放疗是乳腺癌术后治疗的重要手段。在过去的40年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3～1/4。乳腺癌术后放疗适应证早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4～6周内，切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。全乳照射结束后，一般需要瘤床区补量10～16 Gy，5～8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案，即2.66 Gy，16次，总剂量42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗：（1）原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）淋巴结转移≥4个。（3）淋巴结转移1～3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高，放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10个时转移比例＞20%，激素受体阴性，HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见（80%）的复发部位，是术后放疗的主要靶区；T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗，常规剂量为50Gy/5周/25次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60～66 Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题：放疗是否适合所有保乳术患者？哪些患者适用大分割放疗？哪些患者需区域淋巴结照射？下面一起来讨论下。>>1.哪些保乳术后患者可减免放疗？上面提到，放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率，但在很多亚组分析中，放疗的获益其实很小。因此，如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB 9343研究证实，70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中，远端转移发生率为5%，这些很可能均是Luminal A型。根据PRIMEⅡ的研究结果，65岁及以上、肿块最大直径≤3 cm、激素受体阳性，可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗，应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上，筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性Luminal A型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗，但是目前，研究证实的还只是上述患者类型。>>2.哪些患者适用大分割放疗？相较于常规放疗，大分割放疗有许多益处，比如可以缩短治疗时间，使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示，与常规分割放疗相比，大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果，大分割放疗得到极大应用。但是，大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经，临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性，相关评估研究正在英国和丹麦进行，预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异，这对大分割放疗来说是致命一击。>>3.哪些患者需区域淋巴结放疗？关于这个问题，目前争议较大，尚无专家共识。ACOSOG Z11研究表明，≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I～II期乳腺癌患者全乳放疗术后，腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果，新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中，区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1～3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变，但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者，既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%～40%左右，若要作为I类推荐进行内乳区放疗，也就意味着60%～70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率，同时也有不良反应。在MA20研究中，2～3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加，而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏，这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移，以此来指导个体化的内乳区放疗，而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实，乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存，但可明显降低复发和远端转移风险。乳腺癌区域淋巴结示意图2008年～2011年，波士顿DanaFarber肿瘤中心的Jay Harris教授等证实乳腺癌局部复发主要与肿瘤亚型、HER2状态、年龄有关，而与治疗方法、肿瘤大小、淋巴结状况无显著相关。如，三阴性乳腺癌5年局部复发率为6%，而Luminal A型乳腺癌仅1%；年轻患者较年长患者的复发风险高。

唑来膦酸是第三代双膦酸盐，能够抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，目前在临床中广泛应用。唑来膦酸的活性是氯膦酸二钠（第一代双膦酸盐）的2000倍，具有改善骨质、减少骨相关事件等作用。1.唑来膦酸的作用机制是什么？唑来膦酸与骨有高度的亲和力，能够优先到达骨代谢活跃的部位，被破骨细胞摄取，抑制破骨细胞的成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集。最终抑制破骨细胞介导的骨质重吸收过程[1]。2.唑来膦酸的主要用途有哪些？①骨转移，能够减少骨相关事件（病理性骨折、骨痛、高钙血症、脊髓压迫综合征）；②骨质疏松（尤其是内分泌治疗导致的骨质疏松）；③配合其它药物治疗骨转移导致的高钙血症。3.使用唑来膦酸的注意事项有哪些？①了解患者是否有牙科疾病，以及近期内是否有牙科手术史，这些情况可能导致颌骨坏死的发生；②查明患者的肾功及离子情况；③对阿司匹林过敏者慎用本品；④本药慎与氨基糖甙类药物同时应用，慎与利尿剂同时应用。因这些药物均能降低血钙；⑤慎与影响肾功能的药物同时使用，如治疗多发性骨髓瘤时，与沙利度胺同时使用可能增加肾功能损害发生的风险。4.唑来膦酸的使用时限为多久？随着使用时间的增加，出现肾功损害及颌骨坏死等事件的风险增加。使用唑来膦酸20次发生颌骨坏死的风险是6.7%，使用36次的风险是31.7%。现有结论认为，对于骨转移患者，唑来膦酸应使用至不能耐受或一般情况显著下降。对于辅助治疗，每6月使用1次，有临床试验设计时限为5年。5.唑来膦酸有哪些不良反应？①多数应用唑来膦酸的患者不会产生不适反应，多数不良反应轻微，但用药前应充分向患者交代。②较为严重的不良反应有肾功能损害、颌骨坏死。③最常见不良反应为发热，出现发热后可予解热镇痛药物。④应用本药后常有短暂的骨痛增加，也可有短暂的关节痛、肌肉痛。⑤离子紊乱：低钾血症、低镁血症、低磷血症、低钙血症。⑥贫血、粒细胞减少、血小板减少、全血细胞减少，低血压。⑦结膜炎。⑧其它不良反应有：乏力、胸痛、腿部浮肿、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、厌食。⑨本药的毒副反应多为轻度和一过性的，多数情况下在1~2天内自动消退。6.唑来膦酸应如何使用？成人每次4mg，使用100 ml的等渗氯化钠注射液或葡萄糖溶液配注，滴注时间>15min。治疗骨转移应每3~4周使用1次，辅助治疗为每6月1次。因唑来膦酸与钙可形成螯合物，忌与含钙溶液配伍。7.唑来膦酸是否具有抗肿瘤活性？唑来膦酸能够诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤新生血管形成（通过抑制VEGF实现），并与化疗药物有协同作用。9.唑来膦酸能够应用于成骨性骨转移的治疗吗？因为双膦酸盐抑制了破骨细胞活性，成骨性骨转移能否应用唑来膦酸一度具有争议。现有研究证实，成骨性骨转移病灶中破骨细胞的活性也会增加，抑制破骨细胞活性可以减少成骨性骨转移的发生[4]。因此，唑来膦酸可以应用于成骨性骨转移的治疗。10.早期乳腺癌患者，是否应辅助应用唑来膦酸？研究表明：早期乳腺癌患者辅助应用唑来膦酸提高了5年生存率，但仍需进一步研究证实。停经和激素情况与唑来膦酸的疗效可能有一定的相关性。11.绝经后内分泌治疗导致的骨质疏松应如何应用唑来膦酸？根据骨矿物质密度值检测情况，T≤-2.5，每6月使用唑来膦酸4mg，并补充钙剂和维生素D；-1＞T＞-2.5，可以考虑使用唑来膦酸。下列因素存在2个或2个以上者，可以考虑唑来膦酸治疗：T<-1.5，年龄>65岁，吸烟，有髋关节骨折家族史，50岁以后有脆性骨折史，BMI<20kg>6月。也可应用FRAX工具（WHO骨折风险因子评估工具）评估骨折风险，根据骨折风险制订治疗方案。