肝胆胰外科

胆囊切除是一种很安全的手术，对人体的影响不是很大，它不会影响人体胆汁的分泌，只是会在早期影响胆汁的储存和浓缩功能。 消化不良、腹胀 胆囊切除后对身体主要是消化功能的影响，胆囊切除后胆汁无法进行储存，会排到肠道里对肠道刺激增强。切除胆囊后，胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠，由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁，术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响，但是一般在2-3个月后胆管会代偿性扩张,起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食,对生活没有影响。 应对：术后早期低脂清淡饮食。 术后腹泻 少部分胆囊术后的患者会出现不同程度的腹泻，每天可能腹泻3-6次，这是由于胆汁没有被浓缩直接排放到肠道引起，多数腹泻患者1-2周后可缓解。 应对：清淡饮食，可给予双歧杆菌等微生态制剂、止泻、肠粘膜保护剂等。重型腹泻及时就医。 拆完药线后的一个星期后，患者才能沐浴洗澡，6周内，避免提重物，以防腹压增加而影响伤口愈合。 术后患者要保持生活规律，一日三餐要规律，避免过饱或过饥，多喝水多排尿，平时避免过度劳累，注意戒烟戒酒，防止伤口发生感染。

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾 病的 ０．４％ ～３．８％，位列消化道肿瘤发 病率的第 ６位，患者 ５年总生存率仅为 ５．０％，预后极差。根治性手术是原发 性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方 法。胆囊 癌 根 治 术 主 要 包 括 ３大 要 点，即基于 Ｔ分期肝切除范围的选 择、淋巴结活组织检查淋巴结清扫 范围的选择和基于胆囊管切缘病理学肝外胆管切除范围的选择，其中以肝切 除范围的选择最为混乱，根本原因是胆 囊解剖学位置的特殊性。胆囊是位于肝下方、左右半肝（Ｃａｎｔｌｉｅ线）之间的梨形 囊状器官，横跨肝Ⅳｂ、Ⅴ段，除胆囊床及 胆囊管外的脏器部分孤悬肝外。不考虑 胆囊癌 Ｔ分期及生物学特性，单纯切除 肿瘤（胆囊切除或胆囊 ＋肝楔形切除）， 手术难度小，并发症少，为许多外科医生所偏爱，但大多数情况下，此类切除并不能做到根治（Ｒ０）进而改善患者的预后， 殊不可取。 胆囊癌肝切除范围的选择 １．Ｔ１期：Ｔ１期胆囊癌侵犯黏膜固有层，属于早期胆囊癌，其 ５年生存率为８５．９％，术前诊断极为难。相比进展期胆囊癌，对 Ｔ１期胆囊癌的研究较少，但随着胆囊癌总体研究的深入、术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查技术的提高，越来越多的 Ｔ１期胆囊癌以腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的形式浮出水面。T１期胆囊癌根据其侵犯层次的不同，分为 Ｔ１ａ期和 Ｔ１ｂ期。Ｔ１ａ期胆囊癌侵犯黏膜固有层，据国内邹声泉等及国外 Ｌｅｅ等报道，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术即可达到根治，不需行肝切 除。患 者 术 后 ５年 生 存 率 接 近 １００％，术 后 复 发 仅 为 个 案 病 例 报 道。 Ｔ１ｂ期胆囊癌侵犯胆囊肌层，其是否行肝脏切除仍有争议，Ｗａｋａｉ等坚持 Ｔ１ｂ期 胆囊癌极少发生淋巴结转移或神经侵犯，且在保证切缘阴性的情况下，行单纯胆囊切除术，其术后 ５年生存率与 Ｔ１ａ期胆囊癌无明显差异，联合肝脏楔形切除并不能提高其远期生存率，遂对于 Ｔ１ｂ期胆囊癌，行单纯胆囊切除可得到根治效果。Ｉｓａｍｂｅｒｔ等则认为，胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。但 Ｔ１ｂ期肿瘤肝床微转移距离不超过 １６ｍｍ，故行距胆囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形切除术以达 根 治 目 的，且 德 国 学 者 Ｇｏｅｔｚｅ 等的回顾研究表明，７２例 Ｔ１ｂ期胆囊癌中，２３例行肝楔形切除，４９例未行肝楔形切除，行肝切除组患者 ５年生存率明显优于未行肝切除组，差异具有统计学意义。综上，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术，患者预后较为理想，但手术质量的控制十分重要，术中要确保胆囊完整，以防胆汁漏出，播散转移。对于 Ｔ１ｂ期胆囊癌，为达到根治目的，建议行胆囊联合距胆囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形整块切除（ｅｎｂｌｏｃ）。 ２．Ｔ２期：Ｔ２期胆囊癌侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜层或侵犯肝脏， 其 ５年生存率为 ５６．７％。ＡＪＣＣ最新第 ８ 版胆囊癌 ＴＮＭ分期相较第 ７版，Ｔ分期的修订主要体现在 Ｔ２期———根据肿瘤所在胆囊位置的不同，将 Ｔ２期分为 Ｔ２ａ期（肿瘤侵犯腹膜侧肌层周围结缔组织， 但没有超出浆膜（脏层腹膜））和 Ｔ２ｂ期（侵犯肝侧肌周结缔组织，但没有进入肝 脏）。Ｓｈｉｎｄｏｈ等的多中心随机对照研究表明，肿瘤所在胆囊位置是影响胆囊癌进展及术后复发转移的重要因素，Ｔ２ａ期胆囊癌血管和（或）神经受累概率 远低于 Ｔ２ｂ期胆囊癌，且行根治术后 １、 ３、５年生存率明显优于 Ｔ２ｂ期胆囊癌，差异有统计学意义。Ｔ２ｂ期胆囊癌，类似于分类前的 Ｔ２期，Ｇｏｅｔｚｅ等报道，此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床 ２～５ｃｍ，且至少有 一个方向范围 ＞４ｃｍ，仅行肝楔形切除不能达到 Ｒ０切除，应至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除方可达到根治目的。而对 Ｔ２ａ期胆囊癌，目前独立研究较少，我们建议为保 证根治效果，仍应行胆囊联合肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除。 ３．Ｔ３期：Ｔ３期胆囊癌突破浆膜层（脏层腹膜），和（或）直接侵犯肝脏，和（或）侵犯肝外 １个相邻的脏器或组织结构。我们临床所见胆囊癌以 Ｔ３期居多。对于 Ｔ３期胆囊癌，Ｓｈｉｒａｉ等指出，此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：（１）直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质；（２）经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝Ｓ４ｂ和 Ｓ５；（３）通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和 Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至肝脏。有日本学者研究表明，单纯胆囊切除或联合楔形切除并不能改善 Ｔ３期胆囊癌患者的预后。因此，对于 Ｔ３期胆囊癌肝切除范围的选择应包括：（１）对于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术即可达到 Ｒ０切除；（２）对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至整个右半肝，需行右半肝，或右半肝联合 Ｓ４ｂ段，甚至右三肝切除术。后着重强调一点，只有在 Ｒ０切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有其临床意义，即延长患者生存期，改善患者预 后。 ４．Ｔ４期：Ｔ４期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉或 ２个以上的肝外脏器或组织，属于晚期胆囊癌，生存率极低。对于Ｔ４期胆囊癌是否应行根治性手术，国内外学者意见不一。欧美学者认为，胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及院内死亡率高，不应推崇；但 Ａoｋｉ等及周光文等认为，此期胆囊癌行扩大根治术（如肝胰十二指肠切除术等）有利于延长患者生存期，值得探索。有研究结果表明，Ｔ４期胆囊癌行扩大根治术，切除率为 ６５．８％，手术组患者 ５年生存率为 １３．７％，其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为１７．０％［２］；联合门静脉切除重建者 １、３、５年生存率分别为 ４８．０％、２９．０％和 ６．０％；非手术组患者 ５年生存率为 ０，手术组预后明显优于非手术组。因此，胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。 转载自：吉磊 王剑明