核医学科

1、什么是甲状腺？甲状腺是一种蝴蝶形的腺体，由两个翅膀（左右腺叶）和中间部分（峡部）连接，似“H”形，位于颈前，重约20~30克，可随吞咽上下移动。甲状腺的主要功能是产生甲状腺激素。2、什么是甲状腺激素？甲状腺激素由甲状腺产生，它包括TT3、TT4、FT3和FT4。甲状腺对碘具有很强的聚集作用，占全身含碘量的80%左右。甲状腺从血液中摄取碘（绝大多数来自食物比如海鲜，面包，盐）并利用其生产甲状腺素，它对人体生长发育及器官功能调节具有重要作用，能够控制人体的新陈代谢的速度，甲状腺功能失调时，通过干扰甲状腺激素的产生，会引起一系列的症状与疾病。3、131碘是什么药物？131碘（131I）为一种放射性药物，是碘的同位素，与碘具有相同的化学性质，但与普通的碘不同，它能发射出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线，从而发挥诊断和治疗的作用。4、什么叫放射性碘治疗（131碘治疗）？131碘只在甲状腺组织聚集，而不被其他组织摄取，甲状腺癌是人类内分泌肿瘤中最常见的肿瘤，其中绝大多数是分化程度较好的恶性肿瘤。分化型甲状腺癌细胞一般都保留了正常甲状腺细胞能够摄取和利用碘离子的特性，当甲状腺切除后，甲状腺癌转移灶具有摄取131碘的功能。当患者口服一定量的131碘（溶液或胶囊）后，残余的甲状腺和转移灶能高度摄取131碘，通过131碘发射出的β射线，可以有效的清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞，这种方法就叫做“放射性碘治疗”。5、哪些甲状腺癌患者需要131碘治疗？甲状腺癌一般按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种类型，乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌，放射性碘治疗只适用于分化型甲状腺癌，甲状腺髓样癌和未分化癌因不具备摄131碘功能，因此，不适合用放射性碘治疗。甲状腺癌的首选治疗是外科手术，而放射性碘治疗仅是术后的进一步治疗，二者之间是先后关系。因分化型甲状腺癌恶性程度不高，预后较好，目前国内外关于分化型甲状腺癌手术后是否需要131碘治疗存在一定的争议。根据国外最新的甲状腺癌治疗指南，绝大部分甲状腺癌患者都应在手术切除后需进行放射性碘治疗，但甲状腺微小癌不伴淋巴结转移且无复发高危因素患者，指南并不推荐术后常规131碘治疗。另外，肝肾功能不良、血象低下或者一些晚期重症甲状腺癌患者如因脑转移、骨转移出现颅内高压、脊髓压迫等症状时，尽管癌病灶能摄取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治疗可能会危及生命，因此一般在131碘治疗前需行外放疗等。6、131碘治疗有什么好处？甲状腺癌术后放射性碘治疗的意义在于：①131碘可清除术后残留的甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶，以降低复发和转移率；②放射性碘治疗后的131碘-全身显像，可以发现其他影像学检查未能发现的新的转移灶；③通过测定血里的甲状腺球蛋白（Tg），监测有无复发或转移，既灵敏又准确，便于随访；④局部或远处转移灶（如肺、骨、脑等）经多次131碘治疗后绝大部分效果好，可见病灶明显缩小，症状减轻，提高生活质量，部分患者可以治愈。7、131碘治疗甲状腺癌的效果怎么样？目前除外科手术治疗方法外，治疗甲状腺癌（包括手术后残留病灶和/或转移灶）最有效、最可靠的方法是采用131碘治疗。40多年来，我科对几千例分化型甲状腺癌的患者进行了系统化的131碘治疗，该治疗的总有效率近90%；其中一部分患者（尤其是年轻或病症较轻、转移灶数量较小、病灶较小者）可获得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活质量。8、131碘治疗需要住院吗？131碘不仅释放b射线，也发射g射线。g射线具有较强的穿透能力，对病人自己、同病区的病员以及周围医护人员和其他正常人群都可能造成辐射危害。因此在进行大剂量131碘治疗时需要采取屏蔽隔离。另外，在病人在接受131碘治疗的早期有大量的放射性排泄物，这些排泄物需要专门的污水处理系统，否则会严重污染环境。所以整个131碘治疗的早期阶段需要在辐射隔离的条件下进行。此外，病人在接受大剂量131碘治疗时可能会出现各种并发症，住院治疗可早发现，早处理，减少意外发生。9、131碘治疗副作用大吗？人体的正常组织细胞与甲状腺癌细胞有不同的特性。除正常的甲状腺组织细胞外，其他正常的组织细胞很少摄取和聚集131碘，因此受到的辐射危害相对较小。在大剂量放射性131碘治疗的早期，病人可能会不同程度地出现一些辐射副反应（如上腹部不适、恶心、乏力、头颈部肿胀等），但多数副反应都不严重、患者能忍受或者经过针对性处理后能得到缓解，少数病人短期内可能会出现月经紊乱、口干、眼干、血象下降等副反应，基本可自行恢复，整个131碘治疗过程是比较安全的。根据我们多年累积的治疗经验和研究数据显示，采用现行的131碘治疗方法，一般不会出现严重的远期副反应。当然也偶见少数病人在经过多次、长期大剂量131碘治疗（合并其它抗肿瘤治疗）后出现了骨髓抑制等较严重的情况，对此我们医务人员会及时发现并相应调整治疗方案。如果接受治疗的病人能够在治疗期间积极配合医护人员的工作，并注意自我辐射防护，病员之间能相互关怀，治疗的安全性会进一步提高。10、131碘治疗需要治疗几次？如果患者身体内残留的甲状腺病灶较大、或者转移病灶较多、较大时，则需要多次住院131碘治疗。每次131碘治疗的间隔时间一般在3~6个月，这样可以确保患者有足够的时间得到一定的康复，同时避免辐射危害的累积效应。但是间隔时间也不能太长，否则甲状腺癌病灶在治疗间隙期的潜在生长会超过治疗抑制的效能，治疗次数无限制，最终目的是无瘤生存。11、131碘治疗前需要注意哪些问题？首先，患者或家属需来我科门诊，由我科医生诊治并确认可以接受131碘治疗，然后再预约住院时间。在住院131碘治疗前，需注意以下几点：①手术切口要愈合好，避免放射性碘治疗后引起感染、愈合困难等；②为了使病灶摄碘能力增强，治疗效果好，需停用“优甲乐”（甲状腺素替代治疗的一种药物）和忌碘饮食（不要使用富含碘的食物和药物，包括营养保健品，如海产品、碘造影剂、碘酒等）3~4周左右。③在等待入院治疗期间，患者要注意休息和保养。④如遇病情变化或其他特殊情况，应及时与我科医生联系，以便按照新医嘱要求进行治疗。⑤按照预约时间入院，并随身带好以往的治疗病历记录和住院必须的生活用品。按我院的规定和我科的特殊要求办理入院治疗手续。12、131碘治疗后多长时间复查？患者131碘治疗后一个月，需来我院核医学科门诊复查，复查当天需空腹和挂号，以便及时调整优甲乐剂量及观察患者血象、肝肾功能等变化情况。13、优甲乐如何服用？甲状腺癌患者131碘治疗后需终身服用优甲乐（目前国内大多数优甲乐剂量为50ug/片），其剂量参考标准如下表所示，但由于存在个体差异及有无复发危险因素，每个患者服用优甲乐剂量也会有所差异，具体服用几片优甲乐，需要根据甲状腺功能结果按下列表中剂量参考标准及有无危险因素进行调整：a)在治疗过程中，还有癌灶存留时，要求抑制治疗使得TSH<0.1mU/L。b)治疗后，临床和生化均显示没有癌灶存留时，要求抑制治疗至少在5-10年之内使得TSH在0.1-0.5mU/L。c)对于低危患者，在治疗后证实没有癌灶存留时，要求抑制治疗使得TSH在0.3-2mU/L之间。d)虽然没有进行清甲治疗，但是临床考虑没有癌灶存留、而且抑制状态下Tg无法测得、颈部超声正常时，要求抑制治疗使得TSH在0.3-2mU/L之间。14、131碘治疗后可以生育吗？甲状腺癌患者131碘治疗后完全可以生育，但有一定的时间间隔，我们建议男性患者在接受131碘治疗后半年内避孕，女性患者一年内避孕。女性患者在妊娠及分娩后需定期随访甲状腺功能，如出现指标异常需及时就诊，目前尚无该治疗方法对生育造成不良影响的报道。

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，多见于女性。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤最大直径不超过25px的甲状腺癌，多为乳头状癌。甲状腺微小癌近年有上升趋势，国外报道微小癌在乳头状癌中的比例可高达30%。空军总医院最近2年的统计，甲状腺微小癌占甲状腺乳头状癌的44.67%。甲状腺微小癌发病率升高除与疾病本身有关外，还可能与以下因素有关:(1)甲状腺疾病日益受到人们的重视，常规体检，特别是体检中采用超声检查，能发现临床不能扪及、无症状的、甚至直径<12.5px< span="">微小癌。(2)超声引导下细针穿刺活检，有助于发现甲状腺微小癌。(3)其它检查方法，如PETCT检查，偶然发现甲状腺微小肿块等。 由于超声检查对甲状腺微小癌具有非常重要的意义，应予以特别重视。超声图像的特征是，实性低回声结节，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈蟹足状。细小强光点是甲状腺乳头状癌的特有表现之一，当发现结节内有沙砾样细小强光点时更应高度警惕，但出现在结节内的光点，也有可能是胶样结节，这种结节并不是钙化，需要超声科大夫认真鉴别。超声检查时发现甲状腺结节纵横比例大于1，弹性指数分值较高，以及结节内血流丰富，都可能是甲状腺恶性肿瘤的特点。 超声检查一旦发现疑似TMC，可在超声引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)。FANC一般在局麻下进行，痛苦较小。对于单发结节,一旦穿刺获得阳性结果，即可确诊。但对于多发结节，一个结节的穿刺结果，不能说明其它结节是否有恶性变。基因检测可能有助于甲状腺微小癌的诊断，甲状腺乳头状癌最常见突变基因是BRAFV600E。细针穿刺联合突变基因检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。该基因突变阳性者预后较差，因此术前的检查结果，有助于术中手术方式的选择，及预后判断。 PETCT检查在偶然情况下也可以发现甲状腺微小癌，我曾经治疗过一例患者，肾癌手术后复查行全身PETCT检查，发现甲状腺右叶下极有大片高代谢区。术中不能发现肿块，切除右下极后，将甲状腺组织切开，在甲状腺组织内发现一芝麻粒大小灰白色小结节，病理检查证实为微小乳头状癌，术后近10年，情况良好。 由于甲状腺微小结节本身很小，稍不注意，即可漏诊。当临床医生术中发现甲状腺结节可疑微小癌时，可在结节附件缝一丝线标记，提醒病理科医生，该处为检查重点，以避免漏诊，同时可缩短术中等待冰冻切片时间。另外，在肿瘤附近缝过的针，不要再用，以避免肿瘤种植。 甲状腺微小癌如何处理，则需要根据甲状腺肿瘤的大小、部位、分布情况、对侧是否有结节以及是否有淋巴结转移等决定。如果是单发结节，行病变侧腺叶切除加峡部切除即可。双侧多发结节，可行甲状腺全切。峡部肿瘤可行双侧甲状腺次全并峡部切除。有颈侧方淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清扫术。关于甲状腺乳头状微小癌术中中央区淋巴结清扫的问题，最近讨论较多。我们总结的甲状腺微小乳头状癌术中行中央区淋巴结清扫，发现淋巴结转移率为41.79%。中央区淋巴结清扫最容易出现的并发症是喉返神经损伤导致声嘶的和甲状旁腺损伤导致的低钙血症。为了防止这两种并发症，我们采用术中喉返神经监测和纳米炭淋巴显像。喉返神经监测可以有助于防止喉返神经损伤，尤其是有喉返神经异常的情况（包括喉不返神经）。而纳米炭淋巴显像，既可以让淋巴结黑染、指导淋巴结清扫，还可以起到甲状旁腺副显像作用，即淋巴结黑染，甲状旁腺不染色，有利于辨认淋巴结和甲状旁腺，防止在行中央区淋巴结清扫时，误伤甲状旁腺。 术中冰冻切片对确诊有帮助，但有时术中冰冻切片亦不能明确诊断，遇到此种情况，手术医师应和病理科医生联系，并将术中情况告知病理医师。具体采取何种术式，在和病理医师联系后，再告知患者家属，确定手术方式。 因甲状腺良性疾病手术者，术中未行冰冻切片，术后石蜡切片报告甲状腺微小癌，如已行腺叶切除，随访观察即可。如仅行腺叶部分切除，应仔细检查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实肿瘤已完全切除，则不必再次手术，可以严密观察，定期复查。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶，应再次按上述原则手术。 综上所述，甲状腺微小癌的诊断治疗是一个较为复杂的问题。现代超声检查的普及，发现了临床上毫无症状、临床医生也不能扪及的甲状腺微小结节，但众多的患者（或正常人），都可能患甲状腺微小癌吗？在常规体检中行超声发现的甲状腺微小结节中，只有少数可能是微小癌。如何在众多的体检者中甄别出其中可能的甲状腺癌患者，患者本人是很难做到的，即使是专业临床医生也是一件困难的事。因此临床医生应该根据患者的病史、检查结果，进行仔细的分析，一时难以确诊的，则需要密切观察、随访，并要求患者本人积极配合，按时复查，以避免漏诊。

误区一甲状腺手术已经切除干净，不再需要碘-131治疗 碘-131治疗包括清除甲状腺（清甲）和转移灶治疗。所谓清甲是指用碘-131摧毁术后残留的正常甲状腺组织。甲状腺癌常是多个病灶同时发生，再高明的外科专家也只能做到肉眼切除甲状腺及癌组织，仍有可能术后残留微小病灶，这些残留的甲状腺细胞和癌细胞可通过碘-131来消灭。 误区二有些甲状腺癌患者未服碘-131也没有复发，所以没必要再服碘-131治疗 甲状腺癌是一种较其他恶性肿瘤生长较慢的肿瘤，在3～5年内，如果不做ECT碘-131全身扫描检查或抽血做甲状腺球蛋白（TG）化验，仅凭彩超或CT难以判断癌症是否复发或转移，但是患者体内可能已经有了较小的癌症病灶。在临床上经常发现，未服碘-131的甲状腺癌患者在手术后3～5年，口服小剂量的碘-131后行ECT全身扫描，常发现在患者颈部淋巴结或甲状腺床部位出现了转移灶或复发灶，同时患者体内TG水平升高，经过大剂量碘-131治疗后，病灶大部分能得到消除，很多患者后悔当初不知道甲状腺癌术后还应该服碘-131治疗。 误区三服碘-131副作用大 服碘-131治疗的过程非常轻松，患者只需拿起像青霉素瓶子大小的玻璃瓶或小杯子（里面装有1-2毫升无色、无味的液体）喝下并再用水漱口吞服即完成了治疗，轻松得像喝一口水，患者服碘-131时不会有任何不适。应该告诉大家的是：服碘-131不会像接受化疗、放疗那样有大的副作用，口服一次大剂量碘-131后，通常只有短暂（1周左右）轻微的全身反应，包括乏力、食欲下降、恶心及口干等。骨髓抑制极为少见，少数患者可有周围血象一过性降低，大部分可自发恢复正常。 误区四甲状腺癌患者术后、服碘-131后不需要复查 因为甲状腺癌患者术后存在复发或转移的可能，即使在服碘-131后ECT扫描证实痊愈的患者，也应该半年至1年复查一次，如果复查没有问题，第2年再复查，如再次证实正常，以后就可以每5年复查一次。复查项目甲状腺彩超、ECT碘-131全身扫描、血甲状腺球蛋白水平及甲状腺功能等，尤其是碘-131扫描和TGA测定是决定患者进一步治疗方案的主要项目。误区五大剂量碘-131后会导致不孕或胎儿先天异常多数学者认为碘-131治疗DTC患者白血病发病率与自然人群发病率相似。但不应频繁地给予大剂量碘-131治疗。Casara等对用碘-131治疗DTC的l064例育龄妇女进行研究。其中有111例治疗后曾有过一次或一次以上怀孕，共出生134名婴儿，均未发现明显异常。Sarkar等对平均接受碘-1317.4GBq（200mCi）的40例DTC患者进行6～20年追踪观察，发现不孕、流产、早产或基因缺陷等的发生率和一般人无差别。Schlumberger等对1877例育龄女性DTC患者的2133次怀孕进行观察，分析放射性碘治疗对怀孕的影响，接受的碘-131剂量为1.1～3.7GBq（30mCi～100mCi），结果发现，治疗后1年内怀孕有较高的流产率，但早产、死产、低体重或先天异常的发生率与正常人无差异，至于1年内流产率增高是否由于甲状腺功能异常所致或是与碘-131治疗有关，有待进一步研究，故要求大剂量碘-131治疗后1年才妊娠。