麻醉科

手术前要告诉麻醉师河南省肿瘤医院麻醉科主任 冯艳平很多人认为，手术的时候，麻醉师“打一针”，让自己“睡一觉”，不知不觉就做完了。殊不知，麻醉师这一幕后英雄，除了要保证患者手术中无痛苦外，还要为手术的成功助力，有时甚至关乎手术的成败。麻醉，有镇痛、镇静以及肌肉松弛三大作用。单说全麻，对患者的心、肝、肾等脏器功能，大脑及呼吸功能都有抑制。麻醉师的职能是要保证患者的心跳和血压一直正常，并使其肌肉处于松弛状态。麻醉做得好不会影响大脑麻醉技术的发展主要体现在药物和设备两方面。以前，麻醉药物单一，如全麻常采用吸入式麻醉，患者戴上面罩，滴入乙醚等麻醉药品，进入麻醉状态。乙醚麻醉程度深，对脏器抑制功能较大，尤其是肝功能受损、呼吸道感染或梗阻的患者，都不适合使用这种麻醉方法。以前是麻醉药选患者，现在是患者选麻醉药。现在的麻醉药种类多了，有二三十种，术前需要对病人的情况做评估，选择适合的药物和剂量。例如，老年人肝肾功能衰退，或者患有糖尿病、高血压、心脏功能不好等，麻醉时，就要选择对心脏抑制功能最弱的麻醉药。现在还有专业的测量器械，输入患者的体重、年龄，就能显示病人需要多大剂量的麻醉药，根据病人的实际情况，医生可在此基础上酌情增减。过去，医生拉着一个长听诊器听心跳、量血压，很难达到数据精确，这样做麻醉，稍不注意就会出意外。而现在，各种设备更新换代很快，术中就能不间断地显示患者的心跳、血压等情况，如果患者突发心梗等情况，也可以及时得到抢救。有人担心孩子和老人用过麻醉药后会变傻，麻醉药对大脑确实有一定伤害，但一般不会对大脑的发育造成实质影响，尤其是新的麻醉药副作用很小，是安全的，除非手术中出现脑缺氧缺血，或者极个别患者对麻醉药物过于敏感。病史、吸烟史、晕车史术前要告诉麻醉师病人在手术前要尽可能向医生提供病史、生活习惯等情况，因为麻醉不仅仅要用麻醉药物，还需使用一些辅助药物，如患者有高血压或心脏病，就要选择性地使用麻醉药，并准备降压药、抗心律失常药等。除了一些心、肝、肾、肺等脏器的疾病，以及高血压、糖尿病等慢性病需要告诉医生以外，一些你觉得无关紧要的疾病，甚至生活习惯都要尽可能地告诉医生，才能最大可能地保证安全。如有晕车史的患者、有梅尼埃病的患者，术后容易出现严重的呕吐。如果提前了解，可以在麻醉时就加入止吐药；如果病人有吸烟史，就要考虑肺功能可能比较低，需要提醒他术前禁烟。医学上有一个术后苏醒指标：患者大脑清醒，能清楚回答你的问题；吞咽、咳嗽没有障碍；四肢活动正常，可以正常地握手、抬腿、抬头等。当这些都经过测试，病人就可以放心一大半了。另外，还有个别人可能出现再次抑制，也就是清醒后再次失去意识，这在胖人、老人和肝肾功能较差的人中发生率较高，这时医生会建议留苏醒室观察。原文见《家庭保健报》2010年12月14日第2版“医疗指南”

北京协和医院麻醉科主任医师叶铁虎忠告患者——别拿麻醉不当回事手术越大，风险越大，患者手术全过程中，麻醉医生一路保驾护航，必须随时根据手术中的需要，调整麻醉剂型和用量，使患者生命始终保持在正常的生理水平。可是，由于一些患者对麻醉医生的工作缺乏认识，总认为手术是外科医生的事，对麻醉医生术前的谈话认为是小题大做，北京协和医院麻醉科主任医师叶铁虎向记者表示，他为此很是焦急。麻醉医生在患者术前要询问其健康状况，以判断麻醉用量的安全系数，这时就需要患者对自己的健康状况做如实陈述，但是有的患者出于医保不能报销高价麻醉药的顾虑，宁愿“铤而走险”，不愿医生用高价格的麻醉药。有的患者认为，手术小就没有必要用复杂的麻药。叶医生纠正说：“这是完全错误的。手术有大小，麻醉却没有大小，麻醉医生的用药是将其剂量调整在使患者安全、舒适的状态。”叶医生举例，一位做尿管镜检查手术的患者，认为手术小，所以不愿配合麻醉医生用药，由于患者心脏不好，心跳只有31次/分钟，有肾衰等。在术中，由于需要麻醉药剂型的调整来保证他的生命安全，但是患者及家属坚决不同意使用医保以外的麻醉药，为了保住患者生命，科主任替患者掏了用药的钱。叶医生告诉记者，总是有患者和家属因为担心支付超出医保或更多的医药费，不愿医生用剂型复杂的麻药，却因术中出现的生命危险而后怕。“可是，为什么术前就是拿我们的话不当回事？”他还说，在患者理解并配合下，看到患者安全地通过了术中和术后观察的全过程，麻醉医生会由衷的欣慰。由于每个人对麻醉药耐受和反应不同，麻醉过程中难免出现意外和并发症，主要有：呼吸及心跳骤停、呼吸循环抑制、呕吐、反流和误吸、神经损伤等，任何麻醉药都存在一定风险，这就是术前患者需要进行麻醉前谈话和签字的原由。叶医生告诫患者：珍惜生命，就应该把麻醉和手术看得一样重要。

麻醉后寒战的研究进展（转载）寒战，通过骨骼肌快速节律性收缩而产热，是机体对低体温的代偿反应。体温低于下丘脑温度，即可能诱发寒战，藉以保持体温平衡。麻醉后寒战，先表现为外周血管收缩和中心体温下降，即所谓“特发性全麻后寒战”、“硫喷妥钠样强直”。一、麻醉后寒战的发生率及危害性发生率通常在5%～65%.寒战的危害性：1）机体代谢率显著升高，机体耗氧量增加，氧耗为通常的2～5倍，同时二氧化碳和乳酸生成增多，机体通过加强呼吸和心脏作功取得代偿，心肺负荷因此增加，对危重病人可导致心肺功能衰竭。2）动态心电图证实，体温低于35℃的病人，心肌缺血的比例明显高于体温正常的病人。3）低温下寒战，血小板功能可遭损害，凝血级联反应抑制，失血量显著增加，输血量增多。二、麻醉后寒战发生的机制1）麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚。Sessler研究，人体热量的分布可被划分为“中央室”和“外周室”。中央室血流丰富，其温度称“核心体温”，保持稳定在一个很窄的范围。外周室温度受外界温度的影响较大，外周室的各个部分之间也存在较大的温度差异。中央室和外周室之间的热量处于动态变化之中。正常情况下，寒冷时外周血管收缩，中央室和外周室之间的热量对流域少，从而减少体内热量散失，以保持中央室温度的稳定。在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导（热量再分布），中心温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。核心温度在麻诱导后第一小时内下降达0.8±0.3℃；体热的重新分布占89%。在随后的3h内，体温继续下降约0.4±0.3℃，其中体热的再分布占62%。可见，麻醉过程中，体热的再分布是造成寒战的重要因素。如果在麻醉中降低体热的再分布，寒战发生就会减少。Rosenberg等认为，麻醉后寒战是与麻醉后各级神经中枢恢复觉醒的速度，及先后顺序不同有关，脊髓反应中枢比大脑反应中枢觉醒早，从而导致自发性肌肉颤抖，是不自主神经反射的结果。另有人认为，寒战是因病人麻醉恢复过程中，大脑体温调节中枢功能紊乱而发生。三、麻醉后寒战的原因麻醉后寒战的诱因很多，目前还不能肯定哪一种是诱发寒战的确切因素，但各种诱因都与麻醉后寒战有一定的相关性。1．低温的诱因：低温可引起寒战，冷可刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑体温调节中枢，促使肌肉震颤、心肺活动增强、产热，藉以保持体内热平衡。1986年Ponte提出硬膜外麻醉下病人寒战的原因，与脊髓温度感受器受到冷麻醉药的刺激有关。Nishimura等表明，全麻术后寒战与外周体表温度减低有关。目前研究表明，局麻药的温度本身，不是造成寒战的原因，硬膜外腔注入低温生理盐水（17±2.2℃）并不会引起寒战。上述研究结果的分歧很大，但普遍认为：围手术期对机体保温、预防低温，可避免寒战，或抑制寒战。输入控制和调节热信息，可影响寒战的发生，可能与麻醉恢复期大脑中枢对寒冷的反应减低，而脊髓中枢反应正常有关。2．致热原因素：术中输血输液过程，可突发寒战、高热达38～41℃，伴恶心、头疼、脉速等症状，系输血输液引起的致热原反应，后者可使体温调节中枢失衡。3．病人因素：Nishimura等表明，年轻病人麻醉后寒战的发病率高于老年病人，与年轻病人机体对低热的保护机制，比老年病人完善可能有关。Crossley观察2595例观察室病人，发现男性病人的寒战发生率显著高于女性病人；青壮年病人高于小儿和老年病人。寒战的发生与病人身高、体重无明显关系。4．药物因素：Crossley发现，术前使用抗胆碱药，可减少寒战。术中应用阿芬太尼和哌替啶可减少寒战。术中应用挥发性麻醉剂者容易发生寒战。Goold报道，术前应用止痛药，寒战发生率高于不用止痛药者；术前给安定药的病人，寒战率低于不用者。5．缺氧：术中有多种因素可致低氧血症，后者可致缺氧性寒战，伴头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。四、麻醉后寒战的治疗1．药物治疗（1）中枢兴奋药：代表性药物是【多沙普伦】，中枢性兴奋药，加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复，由此建立对脊髓反射的正常控制，产生有效的治疗麻醉后寒战作用。Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人，有效率100%，无任何并发症。Singh选择60例病人进行双盲对照研究，生理盐水组（n=20）、哌替啶组（0.3mg/kg,n=20）和多沙普伦（1.5mg/kg,n=20），静脉给药2～3分钟后，多沙普伦和哌替啶组均能有效治疗寒战，而生理盐水组给药10分钟后，15例病人仍然寒战。（2）阿片类药：代表药物为【哌替啶】，通过兴奋μ和κ吗啡受体而产生控制寒战的效果，其中主要通过兴奋κ受体而起作用。Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在5分钟内73%的麻醉后寒战病人的寒战消失。（3）α2-肾上腺能受体激动剂：代表药物是【可乐定】，具有抗麻醉后寒战作用，可能是通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。Joris等选择40例寒战病人，生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性，而可乐定75μg组在给药后4分钟，寒战消失率为100％；可乐定150μg组给药后2分钟内，寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战，疗效显著，并与药量呈正相关。（4）曲马多：【曲马多】的作用机制：在脊髓节段上，具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收，减弱阿片活性，抑制疼痛信号传递等作用。5-HT和去甲肾上腺素在体温控制中起着重要作用，但曲马多对体温控制的影响仍有待于阐明。Witte等对72名成年患者证实，1mg/kg曲马多。可100%阻止寒战发生，比较曲马多与哌替啶的作用，认为在哌替啶与之前所用的阿片药有协同作用，可能有呼吸抑制危险，而曲马多则较安全和有效。2．物理治疗Sessler等对硬膜外麻醉病人，采取【皮肤加热】或不加热措施，结果不加热组的寒战发生率高，鼓膜温度明显降低。Sharkey观察30例寒战病人使用【辐射热治疗】，22例寒战消失，4例寒战减轻。通过物理方法给患者保温，或提高环境温度，可减少冷信息传入，减少和抑制寒战，此项观点已被普遍接受。五、麻醉后寒战的预防首先注意围手术期保温，利用保温毯、提高手术室环境温度、麻醉期加热和湿化吸入气体，可减少气管内散热。手术消毒完后尽快铺单，减少病人体温下降，可预防寒战。术前应用多沙普伦、可乐定，或术前给镇静药，可减少麻醉后寒战。【作者：张晓彤王保国】