心血管内科

由于高血压和冠心病的激增，心衰正在成为二十一世纪最重要的心血管疾病，同时也是绝大多数心血管疾病的最后战场、最终归宿。心衰是指由于心脏结构或（和）功能异常导致的心脏射血功能减低为主的一组临床综合征，其最突出的临床表现为不同程度的呼吸困难（喘气）、活动受限，伴或不伴有水肿。心衰最主要的发病机制涉及两大方面，即神经内分泌因子过渡激活和心脏血管病理性重构。根据心衰的发生发展进程，可人为将其分为四个阶段。第一阶段主要是各种心衰的危险因素或潜在基础疾病，最常见的是控制不佳的高血压和冠心病，患者通常不表现出明显的心力衰竭症状；第二阶段心衰的临床前期，主要特征是有心脏结构改变如心脏扩大或肥厚，处于可代偿阶段，如果没有明显加重心脏负担的因素，也无明显不适感；第三阶段为临床心衰期，不仅表现出明显心脏结构和功能异常，临床表现也比较突出，各种影像学和实验室检查结果均可能异常，但经过积极治疗，临床症状可得到有效缓解；第四阶段为心衰的终末期，表现为心衰症状持续且比较顽固，需要特殊强化治疗，预后极差。心衰是一种渐进性疾病，需要积极有效管理。众多临床实践证实，在专科医师指导下合理使用心衰治疗的“黄金三角”可以达到改善病程、减少住院、提高生活治疗和生存寿命的目的。心衰治疗的金三角包括：第一，ACEI/ARB类（肾素血管紧张素系统抑制剂）：代表药物包括卡托普利、培哚普利、贝那普利及缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，是心衰治疗的基石，也是使用最多的药物，改善心肌重构，降低病死率，建议所有无禁忌症的心衰患者终生使用。第二，BB类（交感肾上腺素能系统抑制剂）：代表药物包括倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。显著降低猝死率、改善心肌重构，伴有左心室射血分数降低、病情稳定的慢性心衰患者终生使用。第三，MRA类（醛固酮受体拮抗剂）：代表药物包括螺内酯和依普利酮，是除BB外另外一个可以降低猝死率的药物，但并非适用于所有心衰患者，适用于左心室射血分数低于40%，心功能3~4级，已经使用ACEI/ARB+BB后心衰症状仍持续者。当然，心衰是心血管疾病里面最需要患者和医师密切配合的疾病。患者需要了解自己的生活和疾病状态，和医生密切合作，强化对自身管理，尤其是加强饮食、运动和作息管控，规避感冒和感染，坚持合理用药，才能使得心衰得到持续控制，最终改善长期预后。本文系洪李锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着冠状动脉造影的广泛使用，临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常，给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近，一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示，虽然约70%患者有典型心绞痛症状发作，仅有37.6%的患者发现阻塞性冠状动脉疾病，即将近50%有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。也有研究显示，在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中，即便除外冠状动脉畸形，相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈，甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病：微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心绞痛又称心脏X综合征，是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群，主要见于4类人群：冠状动脉狭窄合并微血管病变、冠状动脉无狭窄合并微血管病变、心肌病合并微血管病变、医源性冠状动脉慢血流或无复流。大冠状动脉（直径＞500μm）被称作管道血管，因为他们对冠脉阻力的影响＜5%，而前小动脉（直径100～500μm）和小动脉（＜100μm）是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础：①微血管内皮功能紊乱导致痉挛；②微血管动脉硬化；③炎症；④神经功能紊乱：包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制；⑤疼痛阈值降低。微血管性心绞痛诊断标准：①具有典型劳力性心绞痛症状；②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变；③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛；④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄；⑤影像学证实心肌灌注或（和）微血管功能异常，微血管阻力指数增高。微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面：①缓解症状：首选非二氢吡啶类钙拮抗剂、尼可地尔及雷诺嗪等新型抗心肌缺血药物，传统硝酸酯类药物无效或收效甚微；②改善内皮细胞功能的药物如他汀类；③抗血小板药物；④体外反搏治疗：通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状；⑤中成药：麝香通心滴丸、通心络等。2 、冠状动脉痉挛又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛，典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制：①核心机制：血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关；②发病基础：血管内皮细胞结构和功能紊乱；③诱发因素：内源性和外源性因素。冠状动脉痉挛的有创诊断标准：①符合静息性胸痛的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90％以上，同时出现类似平时胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。冠状动脉痉挛的无创性诊断标准（缺一不可）：①有静息性胸痛的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略：①缓解症状：主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等；除非合并劳力性心绞痛，禁用β-受体阻滞剂；②改善预后：调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗；③严格戒烟，解除诱发因素；④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。3、心肌桥冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊，其临床意义存在争议。心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血，而心肌桥造成“收缩期压迫”，既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展，特别是冠脉内多普勒技术，心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。最新研究表明，心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降，引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、肌桥指数（肌桥深度和长度乘积）等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂，宜选用β阻滞剂，必要时手术治疗。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏，以及动脉僵硬度增加。其中，小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。主要涉及的机制：①微血管功能受损。②心肌肥厚增生与血供增加不匹配；③合并心肌桥；④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加；⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。5、瓣膜疾病主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关，尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口，导致开口血流受阻，也可引发明显的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死发生。此外，二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大，多需积极临床干预。6、心律失常快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。7、心外疾病包括颈椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝胆疾病、肋软骨炎、肺部疾患、严重贫血、心脏神经症等多种骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可导致胸痛发作。本文系洪李锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2013年8月9日中国心脏病大会（CHC）上，国家心血管病中心发布了《中国心血管病报告2012》。报告指出，我国心血管病现患人数为2.9亿，每10秒就有1人死于心血管病；按以往15岁以上人群高血压患病率平均年增长3%推算，2012年我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者为2.66亿，即每5个成年人中至少有1人患高血压。其中，顽固性高血压约2600万~7800万人。普遍认为，顽固性高血压与心脑血管病事件的发生风险高度相关。高血压器械治疗目前的主要适应症严格控制在顽固性高血压人群之中，特别是在有详细记录的各种抗高血压药物治疗后仍未达标的高危的顽固性高血压患者。本文结合2013年7月发布的欧洲(ESC/ESH))高血压防治指南对顽固性高血压及其器械治疗现状作如下解读：一、是不是真性顽固性高血压？建立顽固性高血压的诊断首先必须除外假性顽固性高血压：1）除外依从性不良导致的假性顽固性高血压；2）除外诊室内独有的高血压（白大衣效应）；3）除外测量方法不正确或手臂和袖带不匹配导致的假性顽固性高血压；4）除外由于老年人外周血管硬化导致的假性顽固性高血压二、真性顽固性高血压的原因是什么？一旦明确患者属于真性顽固性高血压，需进一步明确其顽固性高血压的可能原因：1）生活方式危险因素未得到良好控制：如过渡饮酒、大量吸烟、高脂饮食、高盐饮食、生活压力过大、反复熬夜等；2）代谢综合征：肥胖、糖代谢异常或胰岛素抵抗、严重脂质代谢异常等未得到良好控制；3）阻塞性呼吸睡眠暂停综合征：越来越多见的顽固性高血压诱因，可能因为长期缺氧、化学感受器的刺激和睡眠消除对血管收缩因子的长期影响；4）未被检出的继发性高血压：如最常见的原发性醛固酮增多症和肾动脉狭窄；5）合并肾脏等的靶器官损伤所致。三、顽固性高血压器械治疗的现状如何？1、颈动脉压力感受器刺激：通过植入设备长期电刺激颈动脉窦神经感受器，减少交感神经脉冲发送以降低顽固性高血压患者的收缩压和舒张压。起降压作用的特点：患者初始血压越高，降压幅度约明显；对动态血压的控制效果可持续53个月以上；不良反应少，主要是一些局部反应如神经刺激和舌咽神经痛等。但长期观察的数据结果仅限于有限的人群，有待进一步明确其长期的安全性和有效性。欧洲目前正在进行技术改进以提高植入手术的简便性和延长电池的寿命等。遗憾的美国FDA已经暂时终止了其进一步的临床研究工作。2、肾脏去神经化治疗：主要通过导管消融的技术在肾动脉局部选择性毁损肾脏交感神经纤维，达到阻断交感神经的作用，不影响其他腹部或下肢神经支配,达到了在降压的同时避免严重并发症的目的；研究表明其对降低动脉硬化、改善左心室肥厚和舒张国内减低、肾脏保护、糖代谢异常等均有额外获益。该治疗方法的特点：使得诊室血压大幅降低，治疗后血压控制状况可维持1年，少部分可维持2-3年；动态血压和家庭血压降低有限，需要抗高血压药物治疗；并发症少，除导管操作导致的局部血肿、肾动脉夹层等并发症外，没有其严重并发症或肾功能恶化的报告。因此，该方法被视为高血压器械治疗最有前景的手段。但长期安全性、手术实施和评价方法、具体作用机制和主要靶点等仍有待设计合理的长期对比性临床试验和基础研究进一步证实。3、高血压疫苗：尚处于动物实验阶段。4、其他方法：顽固性高血压的其他器械治疗或手术治疗方法包括超声技术实现的肾脏去神经化治疗、外科手术开创动静脉瘘和神经管减压术等，处于探索阶段，仅限于严重顽固性高血压的最后之选。总之，顽固性高血压的器械治疗仍处于临床探索时期，即使部分干预措施前景很好，但毕竟现有证据相当有限。因此，2013年ESH/ESC高血压防治指南仅推荐肾脏去神经化治疗和颈动脉压力感受器刺激疗法等用于药物治疗无效的真性顽固性高血压患者（IIb类推荐，C级证据），患者血压应该≥160/110mmHg（I类推荐，C级证据），而且将该类操作严格限制于经验丰富的医师，并要求术后由专业的高血压中心进行随访观察（I类推荐，C级证据）。另外，我们必须得纠正一些错误的概念，以防止给患者及大众造成误导。首先，顽固性高血压的器械治疗的作用相对有限，无法完全替代药物，更加不能做到一劳永逸；其次，药物治疗仍然是当前高血压及顽固性高血压的主流治疗措施，器械治疗不能代替药物治疗，也即是我们现在离真正的高血压器械治疗时代还有相当的距离。因此，如何提高患者服药的依从性、改善患者的血压达标率、加强高血压总体的疾病管理等依然是高血压防控的长期课题。