肝病科

①控制传染源，在流行季节，确诊的患儿应立即隔离至病后40天，对密切接触者应观察至少3周，此间若有前驱症状应及早治疗。②保持室内通风，对痰液及口鼻分泌物进行消毒处理。③采用百白破三联疫苗免疫接种。由于人工免疫获得的保护力仅能维持5年左右，所以主张对青少年及成年人应进行加强免疫，但无需全民接种，仅针对重点人群（如照顾婴幼儿的保育员、孕妇、老年人等）。

自1983年，由法国巴斯德研究所的科学家蒙泰尼尔在世界上首次分离出人类免疫缺陷病毒（HIV）后，关于艾滋病的具体起源，众说纷纭，至今仍然是个争议不断的命题，但严重的后果既然已经发生，那么就没有必要再去追究，而应高度重视，从预防疾病的源头做起，这样才有可能将疾病传播的苗头“扼杀在摇篮中”！ 近2年本人在网站中受理了许多关于HIV具体传播途径的咨询，其实在网站、报刊杂志、社区卫生宣传栏都有一些介绍，但可能比较泛泛而谈，没有特定的针对性，所以容易让老百姓有些误解，现就此文对于那些恐惧艾滋病者，采用问答形式给予“一站式答复”！ 问1：艾滋病的主要传染源是什么？ 答：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源，而无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒核酸（HIVRNA）阳性而HIV抗体阴性的“窗口期”感染者也是重要的传染源，窗口期通常为2~6周。 问2：艾滋病的主要传播途径是什么？ 答：HIV的传染途径主要是性接触、血液传播、母婴传播、医源性感染。HIV主要存在于HIV/AIDS患者的体液中，包括血液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等含有大量HIV，具有很强的传染性。因此，任何能够引起体液交换的行为，都有传播HIV的可能。其他传播途径：如经破损皮肤、牙刷、剃须刀、口腔科操作等，不过比较少见。 问3：性传播方式与发病率有何关联？ 答：HIV存在于精液和阴道分泌物中，唾液、泪液和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。HIV通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病，因此采用安全套进行有效防护，理论上可以100%的阻止HIV的传播。与发病率有关的因素包括性伴侣数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交时具体的保护措施等。文献介绍，性接触传播的危险因素有：性接触次数、性伴侣数量、肛交、经期性交、未使用安全套、STD（性传播疾病）患者等。同性恋（尤其是男性同性恋）传播艾滋病的危险性较高，因为男男同性恋通常采用“肛交”方式，这样很容易使皮肤黏膜防御功能脆弱的直肠黏膜受损而出血，而女性阴道的皮肤黏膜具有多重保护功能，所以男男同性恋的感染率远高于异性恋及“女同”，具有更高的风险。有研究表明，现在或既往患有性病的人感染HIV的可能性是一般人的29倍，所以已知有性病者千万不要“瞎搞”，有证据表明，对有典型症状的性病患者积极治疗后，可降低HIV传播的风险。欧美的研究表明：发生1次没有保护的性交（即未使用安全套），在男性同性恋中的传染概率约为1%，而在异性性接触中，男性传给女性的概率是0.05~0.15%，女性传给男性的概率是0.03~0.09%。 问4：HIV血液传播的具体表现形式及暴露后预防？ 答：1.共用针具静脉吸毒，静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不严是感染HIV的危险行为。静脉注射毒品单次暴露的传染概率为0.67%，为我国传播HIV的主要途径。2.医源性传播，主要是指医疗器械消毒不严格，造成接受医疗服务者被感染，其中针刺传染HIV的概率与针头的特性（空心或实心）、针刺的深度、针头是否有肉眼可见的血液、患者的感染阶段以及被扎伤者的遗传特性有关。若不慎被已知HIV污染的针头划伤、刺伤皮肤或黏膜者，单次暴露的感染率为0.3~0.5%。在发生职业暴露后，如能及时清除污血，并且在24小时内服用抗逆转录病毒药物（推荐方案：TDF+3TC+LPV/r）可获得有效保护。注：文中的TDF即替诺福韦，3TC为拉米夫定，LPV/r是利托那韦\洛匹那韦复合剂。与预防HBV的医源性感染一样，在意外受伤后立即抽血化验HIV抗体，并分别在第3个月和第6个月时复查。3.经输血和使用血液制品传播，包括临床医疗输血、消毒不规范的无偿献血、捐献器官、精液等未常规进行HIV抗体检测而使受捐者受到感染。4.医护人员或密切接触者，因注射器刺破皮肤，家庭成员共用剃须刀划破了皮肤并且有出血等因素均可造成感染。接受因含有HIV污染的血液或血制品，单次暴露的感染概率高达90%以上，所以针对医院需要接受输血治疗的住院患者，医生建议输血之前预先签署《输血治疗知情同意书》是医务人员必须要遵守的《医疗核心制度》！ 问5：母婴传播的具体表现方式是什么？ 答：感染HIV的母亲，可以在妊娠期间、分娩过程中或产后哺乳将HIV传染给下一代，其具体表现形式为：1.宫内感染：HIV通过胎盘使胎儿宫内感染；2.围生期感染：HIV感染的母亲在围生期可通过胎盘或分娩时将HIV感染给婴儿，传播概率为7~42%；3.哺乳传播，概率为20~35%，近期感染HIV，或已经是进展性艾滋病，CD4+细胞低下者发生围生期感染、哺乳感染的概率较大。母亲吸烟者，可以增加新生儿感染的风险。 问6：用手指（足趾）扣小姐阴道会感染HIV吗？ 答：风月场所的小姐为了维持生计有时无赖从事这项工作，WHO称其为“性工作者”，她们也懂得一些基本防护知识，只是不太专业，这种方式理论上不会传染HIV，因为不存在“血液交换”的问题，除非嫖客自己的皮肤有破损并且有活动性出血。 问7: 3种传播途径的传播效率有何区别？ 答：1.在世界范围内，性接触是艾滋病最主要的传播途径，我国主要是静脉吸毒，我省主要是不规范的采供血；2.传播的有效性比较：血液传播＞母婴传播＞性接触传播；3.传播的重要性不同：性接触传播＞母婴传播＞血液传播。HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，因此与艾滋病患者或HIV感染者的日常生活及工作接触，例如礼节性握手、拥抱、共用公共浴池、器具、食品、卫生间、接触汗液、泪液，被蚊子或昆虫叮咬等等方式均不会感染艾滋病，但要尽量避免共用牙刷与剃须刀（包括女同志的刮毛器）。 最后，用我另一篇文章的标题做为结束：请正确认识艾滋病的传播途径，消除艾滋病恐惧！春节临近，预祝朋友们新春快乐！身体健康！

肺结核是一种呼吸道传染病，据WHO统计，我国结核病发病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多药/耐利福平结核约7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以说：我国不仅是乙肝大国，也是结核病大国，这个帽子不好戴啊！作为传染科医生，我们背负着消除传染病的历史使命，我曾说：规范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同样，规范化抗痨也是结核病治愈的希望！ 众所周知，治疗结核病的基本药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，近10年来还有新开发的利奈唑胺等等，除了常规剂量外，还有特定的疗程。一般初发患者经过3个月的规范抗痨治疗，可以痊愈，也有的患者初次感染结核就是耐药菌株，专业上称为“原发耐药”，这样采用常规的4联疗法很可能无效。因此，许多结核病治疗机构引入了耐药芯片检测技术，用来评估药物敏感度。 在本院，有许多来自基层医院的结核病转诊患者，他们往往因为长期咳嗽（医学解释：咳嗽症状超过3周，而常规治疗无效者）首先就诊于当地结防所，给予异烟肼+利福平治疗，或给予板式组合抗痨药（关于这类药的介绍详见本人网站文章《板式组合抗痨药的优缺点》）治疗，其实并不规范。对于这个问题，我专门咨询过本院结核病老专家，他们不建议使用板式组合抗痨药，其优点是：板式组合药是将每日需要服用的药量集中于一个“泡版”，例如常规剂量下的抗痨方案异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，将每日所需服用的药物集中于1个“泡版”便于患者服用，这样不会造成患者漏服及剂量错误，但缺点是：当出现药物不良反应时，你并不知道是那一种药物引起，那么，医生为了查明原因，往往会采取全部停药的方式再从最有可能发生药物不良反应的方面入手，重新摸索治疗方案。例如，患者用药后出现了皮疹、药物热，医生怀疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但问题没有解决，患者还是不断有皮疹，这样又停用了异烟肼或其他可能的药物，结果是：治疗不规范，最终导致耐药！近些年，WHO所推荐的“固定剂量复合剂”（FDC）是将2种以上不同抗结核药物按一定的剂量配方，制成的一种复合制剂，例如“卫非宁”是利福平与异烟肼的复方制剂，同时含有利福平及异烟肼成分，其中各药物成分的剂量分别是：利福平150mg，异烟肼100mg,其用法是每日3片，如果不用复方制剂，利福平与异烟肼的常规剂量都是每日3片，这样每日需要服药6片，由于药物颗粒大，而且许多患者都是将6片“一把1次性吞服”这对于肠胃功能不好者，由于化学药品对胃肠的机械刺激作用，就很容易造成恶心呕吐的副作用，一旦出现服药后呕吐，就可以说“你这次服药失败了”，而患者又不愿意或不可能补服已经漏服的药物，因为他们根本不知道自己呕吐出来的究竟是哪种药物成分，而补服全部无疑又会增加发生诸如“肝损伤”“药物不良反应”的风险，如果采用FDC就可能不会出现这种情况，这样也保证了治疗的规范化。还有具体疗程的问题，对于初发的痰菌阴性的结核，常规疗程有3个月，但还要视病灶恢复程度来决定是否需要继续治疗。笔者在临床实践中发现：有的患者检查痰菌阴性，在3个月的抗痨期内因为突然持续数日的高烧不退而复查CT发现病灶扩大或者出现新病灶，例如真菌性肺炎等，这样，3个月的疗程可能是不够的，需要延长疗程或要考虑一下是否出现耐药等情况。因此，在决定化疗伊始，临床医生一般都要询问既往治疗史，是否出现过耐药等情况，目的是尽快安排合理的治疗方案，这与乙肝抗病毒初始药物选择是一样的道理，（明知道你耐受不了干扰素治疗，还使用干扰素）这样不仅浪费钱，浪费时间，还可能导致病情恶化。本院在武汉地区率先推出的“结核耐药芯片”检测技术，就是为可能发生的耐药情况做的前瞻性考虑与评估。 在临床实践中，还发现患者对于自己所患结核病的类型一无所知，其实，将结核病进行分类、分型对于临床实践是具有指导意义的。例如结核性胸膜炎的常规疗程是1年，其中有许多病例是痰菌阴性者，如果按照菌阴肺结核的方案只用3个月后停药，约半数左右可能会复发。因此，在受理结核病咨询时，我会特别重视对患者的病史询问，“您的结核病具体是哪个类型”“是否曾经有过耐药或不规范的治疗”？ 总结：与乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚无有效的抗病毒方案能够保证彻底治愈，只能达到“功能性治愈”，而结核病只要能够早期及时诊治，一般都可临床痊愈，请患者朋友们务必记住：规范化抗痨是结核治愈的希望！