普外科

分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC）占所有甲状腺癌90%以上。癌细胞起源于甲状腺滤泡上皮细胞。主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC） 和甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为 Hǔrthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。分化型甲状腺癌术后，患者需接受长期TSH抑制治疗和终身左旋甲状腺素替代治疗（让大家略感欣慰的是：抑制治疗和替代治疗是一个药物），往往会出现以下困惑：1、优甲乐（左甲状腺素钠片，L-T4）的最佳服药时间？清晨、空腹、顿服L-T4最有利于维持稳定TSH 的水平。最佳服药时间为：早餐前1小时将一日剂量一次性服用。2、当优甲乐与其他药物服用相冲突，如何调整？部分有合并症的患者早晨空腹必须服用降压药、利福平等药物，您仍然可根据自己的服药习惯进行，同时调整优甲乐的服药时间。以TSH的控制水平为标准，L-T4从吸收最好到最差的排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。因此您可以将优甲乐调整至睡前服用。3、能不能和其他食物、药物同吃？优甲乐为内分泌治疗药物，与某些药物同时服用会影响其吸收与代谢，如含铁药物（琥珀酸亚铁）、含铝药物（硫糖铝）、钙剂（碳酸钙）等。因此，建议将优甲乐与这些药物错开时间服用。建议间隔足够时间后服用以下药物或食物：与维生素、滋补品间隔 1 小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时（合并贫血、骨质疏松需使用铁剂或钙剂）；与奶、豆类食 品间隔 4 小时；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时（合并高胆固醇血症或梗阻性黄疸需使用消胆胺等）。4、忘了吃药怎么办，要不要补服？左甲状腺素钠片在人体里的平均半衰期为7天，所以偶尔忘吃一次，对甲状腺功能影响不大，但不能因此而长期忘记服药。如偶有漏服，可以当日及时补服，反之，如果已经到了次日，则不必再补服。为帮助您养成规律吃药的好习惯，建议您将药品放置在醒目的地方或携带便携式药盒，将一周或更长时间的药物一次性分配好，也便于计算是否服药。5、复查甲状腺功能时，当天要不要吃优甲乐？服药或不服药都可以。因为甲状腺功能的检查不受空腹与否影响。因优甲乐半衰期为7天，甲状腺功能的结果反映的是既往一段时间体内药物浓度水平。换句话说，当天是否服药不会对结果产生明显的影响。6、服药期间应注意些什么？服药期间应遵医嘱定期复查甲状腺功能，以确保TSH维持在目标范围内，切勿自行增减剂量；如服药期间出现心慌、心悸、盗汗、睡眠不佳或长期疲乏无力、下肢水肿等不良反应，请及时就医。7、为什么我们需要经常来医院复查甲状腺功能？术后患者的体重、活动情况可能发生改变，还有部分病人冬夏季节TSH水平也会发生改变。而TSH是刺激正常甲状腺细胞或分化型甲状腺癌细胞产生和释放甲状腺球蛋白（Tg）的最重要的刺激因子。为了更好的监测术后病情，或到达更好的抑制治疗，需要定期监测甲状腺功能。需根据 TSH结果来调节优甲乐的用量，以达到更好的抑制治疗目的。L-T4剂量调整阶段：每 4-6 周测定TSH；达标后 1 年内：每 2-3 个月；2 年内：每 3-6 个月；5 年内：每 6-12 个月复查甲状腺功能。8、术后或放射性碘治疗后TSH目标是如何确定的，具体目标值是多少？医师将根据循证医学和个体化相结合原则，为患者制定TSH的控制目标，将甲状腺癌的复发危险度和TSH抑制治疗副作用的风险分度结合起来，进行综合分析。总的来说，尽量满足：DTC 高中危复发风险患者的初治期（术后 1 年内）TSH<0.1uiu/mL，随访期<0.5 uiu/mL，DTC 低危复发风险患者的初治期TSH<0.5 uiu/mL，随访期<2.0 uiu/mL。对 DTC 的复发危险度为高危层次、同时 TSH 抑制治疗副作用危险度为低危层次的 DTC 患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况。9、术后除了监测甲状腺功能，还需要检查哪些指标？甲状腺球蛋白（Thyroglobulin, Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，绝大多数由甲状腺细胞合成并释放进入甲状腺滤泡的残腔中。甲状腺球蛋白也被认为是分化型甲状腺癌（DTC）的肿瘤标志物，可作为分化型甲状腺癌术后患者随访的重要参考指标。对于分化型甲状腺癌已清除全部甲状腺（手术和或放射性碘治疗后）的患者，优甲乐按期足量服用的状态下，Tg最好＜1ng/ml。Tg的持续增高可能提示病灶残留或复发。另一方面，甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody, TgAb）存在时，会降低血清Tg化学发光免疫分析方法的测值，影响通过Tg监测病情的准确性。所以，复查时检查需包含甲状腺功能（FT3，FT4，TSH）+ Tg+ TgAb。10、术后多久需要进行颈部B超的检查？手术或放射性碘治疗1年内每3-6月复查一次，1年后每6-12月复查一次。若发现可疑病灶，间隔时间酌情缩短。中高危患者，需要每1-2年查颈部和胸部CT薄层平扫，必要时做增强CT。

下肢大隐静脉曲张是指下肢青筋迂曲扩张成团状，可伴有色素沉着、溃疡等病变。与先天遗传、长时间站立工作、高强度体力活动有关。我国发病率很高，15 岁以上我国人群中, 该病的患病率为8.6%，45岁以上的患病率为 16.4%。最基本和有效的治疗方法为弹力袜压迫疗法。下肢静脉曲张的发病原因为：静脉压作用于较薄弱静脉壁，导致静脉扩张，扩张使静脉瓣膜无法完全闭合，或瓣膜疾病如发育不良或缺失，血液发生倒流，从而引发疾病；长时间站立、高强度体力劳动、妊娠、慢性便秘等特殊的生理状态，静脉内持续高压，会使瓣膜承受的压力过大，从而导致瓣膜发生松弛、脱垂、关闭不全，引发疾病。随着年龄的增加，发病率逐渐升高，生长发育成熟前，身高较低，静脉内压力较小，静脉不会发生扩张，但是随年龄增大，静脉壁和瓣膜功能逐渐下降，再加上上述原因，发病率逐渐升高。女性在妊娠的特殊生理时期发病率明显升高，这与子宫增大，静脉回流受阻，静脉内压力升高有关。弹力袜压迫疗法属于物理疗法，适用于所有非动脉中重度缺血的下肢静脉曲张患者及下肢静脉曲张术后患者。目前各种型号的医用弹力袜适用于不同的患者，也能对高危患者起到预防作用。因其具有良好的弹性，静脉能受到有效的压迫，治疗和预防效果较好，但患者依从性较差。弹力袜有2种基本长度，长袜在腹股沟下3.3cm，短袜在膝下3.3cm，根据需要易调节而且舒适。目前市场上医用弹力袜质量良莠不齐，如何选用，如何正确使用和保养?本文做以下简要介绍。医用弹力袜全称医用循序减压弹力袜，也称逐级加压弹力袜，以其外部的压力，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉瘀血，确保下肢静脉血液的良好循环。减轻患肢的沉重、肿胀、疼痛等症状，促进静脉溃疡的愈合。使用医用弹力袜需要有技巧，袜子过松起不到治疗的作用，过紧的袜子可引起腿部压力性溃疡、动脉阻塞和坏死。因此，使用前要请医生进行评估和提出指导意见。医生根据患者的病史，全身疾病情况，并检查患者腿脚有无感染及皮下组织炎症，寻找病腿的压力点、易脆处、开放性切口、皮疹等，以评估可否使用弹力袜。患者要精确测量自己腿的尺寸。正常情况下，两腿的粗细有轻微不同，尤其是神经肌肉疾病患者两腿粗细相差较大。使用到大腿的医用弹力长袜，采取同样的步骤，测量大腿最粗处和脚跟以上到臀部的距离。使用到膝盖的短袜，应测量腿的两个部位周径，即踝骨以上约2.5cm踝部最窄处和腓骨最粗处，再测膝盖下到脚跟以上的距离。如果患者状况或腿部大小有变化，则需要再次测量以保证弹力袜舒适合体，例如水肿患者至少需要每天测量1次，观察是否需要大一点的弹力袜，一般腿部直径增加5cm，弹力袜的压力应增加2倍。医用弹力袜根据压力的大小，有低压预防型、一级中压治疗型、二级高压治疗型、三级高压治疗型。低压预防型常用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防；一级中压治疗型适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防；二级、三级高压治疗型用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综 合征，严重的下肢静脉曲张等。那么如何正确穿弹力袜呢?首先要知道，暴力撕扯的方法是不可取的。很多人在刚开始穿的时候会觉得很不方便穿着。建议大家在穿新的弹力袜之前，可以先手洗弹力袜，以减少新弹力袜刚开始的硬度。让弹力袜更柔软。更适合和方便穿着。穿时保持腿部干燥，可使用少量滑石粉，将弹力袜从袜口卷到足趾处，手掌撑开弹力袜，抓住趾洞，尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为引导向上拉起弹力袜，要缓慢贴身抚平，要轻柔，顺脚往上。脱袜时自顶部开始，慢而稳的把弹力袜脱下。穿弹力袜的最佳时间是早上起床时，可以先抬高双腿20一30分钟，减少浅静脉血流，然后穿上袜子，晚上要记得脱下。要经常修剪指甲，以免刮坏。穿长筒袜时，建议将袜子充分拉至大腿中上段，以便在屈膝时袜子不会起皱，否则弹力袜会在胭窝处造成束缚，造成血管压迫，而且对胴窝处皮肤刺激也是最严重的。部分穿弹力袜的患者会造成皮肤干燥，在晚上脱掉弹力袜的时候，应给皮肤涂抹合适的保湿乳膏或者乳液保湿。穿弹力袜治疗期间，记录弹力袜的长度和大小，应用日期和时间，治疗前腿部状况；检查弹力袜突出或歪曲部分，注意不要打褶；记录腿部的颜色、感觉、肿胀、湿度和运动能力、对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生。

疝是由于腹壁薄弱或缺损后腹腔内的小肠等脏器经过这一区域突出到腹壁外所造成的。形象地说好比棉袄内衬上有一个破洞，里面的内衣和羊毛衣会从破洞中顶入棉花层潜在间隙内，因此疝的手术实际上是一个“补洞”的过程。一、传统修补传统的手术方式是直接补，就好比我们把衣服上的洞用线直接缝起来，由于是将缺损边缘组织直接拉起来，因此术后的牵拉疼痛明显，病人恢复慢，疝的复发率高达10%以上。二、开放无张力修补近年来随着材料科学的发展，可被人体组织兼容的高分子材料得到了应用，我们形象把这些材料制成的修补物称为“补片”，这好比在衣服上补洞时加了一块衬垫，这样补肯定比直接缝牢固。不仅如此，补片还能刺激自体组织增生形成牢固的屏障结构，因此修补效果好，复发率低，术后疼痛等并发症少，恢复快。三、微创无张力修补目前疝气亦能使用腹腔镜进行微创手术治疗。如果说腹壁上划刀的补法是从外面补的话，那么腹腔镜的补法就是从里面补。其实腹壁是一个多层次的结构，疝的缺损主要在里层，因此从里面修补应该更加合理。腹腔镜治疗疝有许多优点，比如说可以避免或减少损伤腹壁腹股沟区的神经、血管和精索等，同时能够及时地发现隐匿疝、复合疝和对侧疝等等。多数的疝都可以用腹腔镜进行治疗，适合于切口疝，造口旁疝，食道裂孔疝，双侧或复发腹股沟疝、隐匿疝、或伴发腹腔脏器需要手术，对美容或快速恢复有较大要求的中青年疝患者。