复旦大学附属金山医院

国内慢性肾脏病（CKD）发病率高达11%-13% 。营养治疗作为CKD综合管理的一部分，旨在保护肾功能、预防并发症，提高生活质量。其中，是否采用及如何规划低蛋白饮食又是最为基础和关键的内容。早在1836年，Richard Bright就提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。20世纪Brenner证明高蛋白饮食可导致肾功能恶化。那么，怎样合理进行蛋白饮食的自我管理呢？1. 精准体重，量体裁衣：制定蛋白饮食计划首先需要正确计算标准体重。标准体重（kg）= 身高（cm）- 1052. 认准高生物效价蛋白？慢性肾脏病营养治疗强调“优质蛋白或高生物效价蛋白”。食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式，就越容易被人体吸收利用，称为优质蛋白质或高生物效价蛋白。常见包括动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等。另据最新研究，长期食用红肉可能促进肾病进展，建议肉类选择以白色为主。3. 透析前不同肾功能患者蛋白摄入建议不同文献报道对蛋白摄入减少的具体定量略有差异。根据袁伟杰及叶志斌教授等主编的“肾脏病营养治疗学”，建议如下：4. 常见食物蛋白含量表5. 低蛋白饮食基础上，尚需联合碳水化合物、脂类及微量元素等保障机体的能量需求。低蛋白饮食延缓慢性肾脏病进展已经获得充分的研究证实，合理、科学的低蛋白饮食管理更多依赖于患者自身约束和执行。在此之前，动态、准确地评估标准体重、在医生帮助下获取可靠的肾功能指标，有利于合理制定个性化的的完美饮食计划。注：文中图片来自网络

脑膜瘤是中枢神经系统最常见的非神经上皮性肿瘤，约占颅内原发肿瘤的30%左右。大部分脑膜瘤是良性肿瘤，非典型性脑膜瘤约占4.7～7.2%，间变性（恶性）脑膜瘤占1.0～2.8%。脑膜瘤好发于女性患者，女性和男性发病率之比大约为3:2～2:1。成年女性人群中脑膜瘤的年发病率大约为2～7/10万，成年男性年发病率大约为1～5/10万。脑膜瘤的发病率随着年龄的增长呈明显的上升趋势，是老年人颅内原发肿瘤中发病率最高的肿瘤。在大宗解剖案例中，由于包括了无症状脑膜瘤（“incidentalomas”），脑膜瘤的检出率可达1.4%。近年来，脑膜瘤的发病率呈增长趋势，增长原因除了人口的老龄化外，还得益于CT和MRI等检查手段的普及使越来越多的无症状脑膜瘤和小脑膜瘤得以检出。绝大部分脑膜瘤是良性肿瘤，生长缓慢，但个体间差异很大。文献报道偶然发现的无症状脑膜瘤中66%每年体积增长低于1立方厘米，体积倍增平均时间为21.6年；因各种原因没有能够全切（次全切除）的WHO Ⅰ级脑膜瘤的年平均体积增长大约为1.51立方厘米，体积倍增时间中位值5.228年；高龄、肿瘤钙化以及MRI T2加权图像呈现低或等信号表现是肿瘤生长缓慢的预测因素。脑膜瘤缓慢生长的特点一方面使部分脑膜瘤不易被早期发现，出现临床症状时肿瘤体积往往已经比较大，另一方面也让部分患者长时间荷瘤生存而神经功能保持相对良好成为可能。部分脑膜瘤患者在脑干明显受压的情况下日常活动仍可以长时间不受影响，不出现偏瘫或其他传导束受损症状，了解良性脑膜瘤的这一特点有利于治疗方式的合理选择。因此，高龄人群中偶然发现的无症状脑膜瘤，如果影像学特点提示肿瘤生长缓慢（常见的特点是钙化），可以选择随访处理。虽然目前没有可遵循的通用随访计划表，但可以参照WHO Ⅰ级脑膜瘤术后第一年内每6个月进行临床和影像学随访评估，随后的2年内每年一次；如果未见肿瘤进展，第4、6、8、12年再分别进行影像学随访。随访期间患者一旦出现新的神经系统症状或体征，根据临床判断决定是否追加影像学评估。本文系费力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人体的微生态系统主要有五部分组成，包括口腔、呼吸道、胃肠道、皮肤和泌尿生殖系统，其中以肠道微生态系统最为重要和最为复杂。人体的微生态菌群种类多达1000余种，肠道常驻菌群接近500种，99%是以双歧杆菌和类杆菌为主的专性厌氧菌，1%是以乳酸杆菌为代表的兼性厌氧菌。肠道内菌群的重量约1271克，相当于肝脏的重量。 肠道菌群有以下几个特点：1、肠道内有两个菌群梯度：菌群密度和多样性由近端到远端逐渐增加；2、菌群定植自出生后即开始，且随着生长逐渐在变化。3、多种因素如基因背景、因素、年龄、生活方式、应激等均可影响肠道菌群的组成。 微生态菌群一般可分为有害/致病菌、有益菌和条件致病菌三类。有害菌包括假单胞菌、变形菌、葡萄球菌和梭杆菌等种类，可通过细菌异位、产生毒素和致癌原等物质对机体产生伤害。有益菌包括嗜酸乳杆菌、双歧杆菌和某些真菌，它们可以产生短链脂肪酸，发挥免疫刺激和抗肿瘤活性。条件致病菌包括肠球菌、大肠杆菌、链球菌和类菌属，在机体免疫监视低下的状态时可成为致病菌，给机体带来伤害。 肠道菌群有着非常广泛的生理功能，它可以发挥生物拮抗作用、保存生物化学屏障、胃肠道免疫屏障的完整性、促进营养物质的吸收、维持内环境稳态和抗癌作用。整体看来可促进微生态平衡及保护宿主健康的生态作用。机体健康情况下肠道菌群是平衡的，但当这一平衡状态被打破时，疾病会接踵而至。 肠道菌群与免疫系统有着非常密切的关系。首先肠道粘膜免疫系统是固有免疫的重要组成部分，它促进营养物质的吸收和防御感染和抑制微生物穿透组织屏障；其次肠道菌群可对免疫系统产生重要的影响，表现在肠道菌群可影响肠壁粘液层的特性、肠道菌群可诱导肠壁淋巴样结构的发育、肠道菌群可调节免疫细胞的分化以及肠道菌群可影响炎性介质的产生。 类风湿关节炎是一种多因素导致的疾病，遗传、环境、性别及年龄等均是疾病发生的危险因素，而这些危险因素同时也影响着肠道菌群的组成，所以肠道菌群将这些危险因素连接在了一起。肠道菌群参与类风湿关节炎发病的说法不是一个新话题，早在20世纪初就有风湿病学者提出类风湿的毒血症因子假说，指出革兰氏阴性菌的大量繁殖产生的毒性代谢产物可分泌入血进而诱发关节炎。有些风湿病学家也在很早以前就开始应用以肠道菌群-关节轴为靶向的类风湿关节炎治疗方案，比如现在正在使用的柳氮磺吡啶和米诺环素，都属于慢作用抗风湿药。 初次给出肠道菌群与类风湿关节炎发病相关证据的文章发表于1994年，该文章以细菌产生的脂肪酸作为分析指标，比较类风湿关节炎与其他人群的肠道菌群的组成，结果发现侵蚀性类风湿关节炎患者与对照人群显著不同，提示肠道菌群可能在类风湿关节炎发病中起作用。然而，因技术受限，届时尚缺乏直接评估肠道菌群与类风湿关节炎发病方面的研究。 随着宏基因组测序技术的发展，目前较常用的研究微生物菌群的技术有2种，一种是16s rRNA测序技术，它可以帮助人们鉴定菌群的种类，另一种是全基因组鸟枪测序法，它可以深入研究细菌发挥作用的基因，在分子水平揭示某些细菌的功能。首篇采用16s rRNA测序技术研究肠道菌群与类风湿关节炎发病关系的文章揭示普雷沃菌属感染与新发未治疗的类风湿患者存在强相关，后续的肠炎动物模型再次证实，普雷沃菌可成为肠道的优势菌群，增加化学诱导结肠炎的敏感性。 另有一篇去年我国学者采用基于鸟枪测序法的宏基因组关联分析技术研究的文章显示，肠道和口腔菌群失调常见于类风湿关节炎患者，且存在一致性；菌群失调主要表现为嗜血杆菌属减少和唾液乳杆菌属比例增加，经慢作用抗风湿药（甲氨蝶呤或雷公藤）治疗后，可部分恢复肠道菌群失衡状态（尤其是临床治疗反应良好的患者），且部分菌群与类风湿关节炎的活动性指标之间存在相关性，再次证实了肠道菌群是类风湿关节炎发病的一个重要触发因素。除此之外，有大量的文献报道显示，牙龈卟啉单胞菌引起的牙周炎与抗瓜氨酸类抗体的产生及类风湿关节炎发病有着密切的关系。 至于肠道菌群如何参与了类风湿关节炎的发病，相关机制仍然不是很明确，反而存在很多矛盾性报道。我们仅是推测有害的微生物可以是肠道局部的优势菌，从而通过分泌一些炎性介质促进Th17和Th1细胞的增殖分化，然后激活B细胞产生抗体，最后转移至关节局部诱发关节炎。这只是一个理论性推测，仍然需要实验去证实。 既然肠道菌群在类风湿发病中发挥着重要作用，那么能否以此为靶点进行治疗干预呢？有多项RCT研究报道显示，补充益生菌的确可以显著改善类风湿关节炎患者疾病活动度和炎症状态，但这些研究的纳入对象相对较少，研究期限均相对较短，不能得出确切性的结论，仍需要大规模长时期的观察性研究。 总之，肠道菌群失调是类风湿关节炎患者的一种常见现象。肠道菌群失调参与类风湿关节炎发病，但具体机制尚未完全明确。以肠-关节轴为靶向的治疗方案也许是又一新的类风湿关节炎辅助性治疗方案，但仍需大规模临床研究去解决许多未知问题。比如肠道菌群能否作为一种新的生物标记物用于诊断、推测预后及类风湿关节炎的分层治疗参考等等。