心血管内科

急性左心衰 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。 症状 具体表现如下： (1)疲劳乏力：平时四肢无力 一般体力活动即感疲劳乏力 是左心衰竭的早期症状 (2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状 为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果 呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时 休息后可自行缓解 称为“劳力性呼吸困难” 随着病情的进展 呼吸困难可出现在较轻的体力活动时 劳动力逐渐下降 有的则表现为阵发性夜间呼吸困难 通常入睡并无困难 但在夜间熟睡后 突然胸闷 气急而需被迫坐起 轻者坐起后数分钟可缓解 但有的伴阵咳 咳泡沫痰 若伴有哮喘 可称为心源性哮喘 重者可发展为肺水肿 夜间阵发性呼吸困难的发生机制 可能与平卧时静脉回流增加 膈肌上升 肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关 左心衰竭严重时 患者即使平卧休息也感呼吸困难 被迫取半卧位或坐位 称为端坐呼吸 由于坐位时重力作用 使部分血液转移到身体下垂部位 可减轻肺淤血 且横膈下降又可增加肺活量 (3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质 随后渗入到肺泡内 影响到气体交换 而引起的呼吸困难 咳嗽 泡沫痰等综合征 由心脏病所致的急性肺水肿 称为“心源性肺水肿” 它是肺水肿中最常见最重要的类型 此处所讨论的均指心源性肺水肿而言 心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭 可因急性心肌梗死 乳头肌断裂 风湿性心瓣膜病 恶性高血压 急性心肌炎 肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻 先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起 一般说来 使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上 即可发生急性肺水肿 根据肺水肿的发展过程和临床表现 可将其分为以下5期： ①发病期：症状不典型 患者呼吸短促 有时表现为焦虑不安 体检可见皮肤苍白湿冷 心率增快 X 线检查肺门附近可有典型阴影 ②间质性肺水肿期：有呼吸困难 但无泡沫痰 有端坐呼吸 皮肤苍白 常有发绀 部分病人可见颈静脉怒张 肺部可闻及哮鸣音 有时伴有细湿啰音 ③肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽 极度呼吸困难 咳粉红色泡沫样痰等症状 体检发现双肺布满大 中水泡音 伴哮鸣音 并有奔马律 颈静脉怒张 发绀等表现 ④休克期：严重患者可进入此期 表现为血压下降 脉搏细数 皮肤苍白 发绀加重 冷汗淋漓 意识模糊等 此期肺部啰音可减少 但预后更加恶劣 ⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱 濒于死亡 根据心排血量的不同 临床上将急性肺水肿分为两型： 第Ⅰ型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿” 临床多见 患者血压常高于发病前 并有循环加速 心排血量增多 肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现 其心排血量增多是相对性的 实际上比发病前有所降低 但仍较正常人安静状态下的心排血量为高 此型多由高血压性心脏病 风湿性心脏病(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全) 梅毒性心脏病 输血输液过多或过快等引起 采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效 第Ⅱ型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿” 患者血压不变或降低 并有心排血量减少 脉搏细弱 肺动脉压升高等表现 多见于广泛急性心肌梗死 弥漫性心肌炎 风心病高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病 用降低静脉回流的方法治疗 可有暂时效果 但易引起休克 (4)咳嗽 咳痰与咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致 咳嗽是左心衰竭的主要症状之一 在急性左心衰竭时更为明显 有时为心衰发作前的主要表现 咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重 同时可咳出泡沫痰 急性肺水肿时 可咳出大量粉红色泡沫样痰 二尖瓣狭窄 急性肺水肿及肺梗死等均可引起咯血 色鲜红 量多少不定 (5)其他症状：左心衰竭时可出现发绀 夜尿增多 左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状 脑缺氧严重者 可伴有嗜睡 神志错乱等精神症状 严重病例可发生昏迷 (6)体征：除原有心脏病的体征外 左心衰竭后引起的变化 主要有以下几方面 ①心脏方面体征：左心衰竭时 一般均有心脏扩大 以左心室增大为主 但急性心肌梗死引起的左心衰竭及风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭 可无左室扩大 后者仅有左心房扩大 心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律 肺动脉瓣区第二心音亢进 第二心音逆分裂 左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期杂音 左心衰竭时常出现窦性心动过速 严重者可出现快速性室性心律失常 交替脉亦为左心衰竭的早期重要体征之一 ②肺脏方面体征：阵发性夜间呼吸困难者 两肺有较多湿啰音 并可闻及哮鸣音及干啰音 吸气及呼气均有明显困难 急性肺水肿时 双肺满布湿啰音 哮鸣音及咕噜音 在间质性肺水肿时 肺部无干湿性啰音 仅有肺呼吸音减弱 约1/4左心衰竭患者发生胸腔积液 病因 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌缺血或梗死断裂、室间隔破裂穿孔。 高血压心脏病血压急剧增高，原有心脏基础上出现快速心律失常，输液过多过快等。 感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣返流。 急救处理 [1] 快速洋地黄化 选用地高辛或西地兰静脉注射；当不能肯定近期内是否用过洋地黄时，可选用西地兰0.01mg/kg。 [2] 利尿 可选用速尿或利尿酸静脉注射，促使钠和水的排泄，消除水肿。 [3] 镇静 当患儿极度烦躁不安时，首选吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，此药有抑制过度兴奋的呼吸中枢的作用，可以缓解呼吸困难，且可使周围血容量增加，减少静脉回流。用时注意掌握剂量，新生儿及休克、昏迷、呼吸衰竭禁用，婴幼儿慎用。 [4] 吸氧 在通氧的玻璃瓶中装入50-60%酒精，每次吸氧10-20min，间隔15-30min，重复1-2次，可使肺泡内的泡沫因表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换， [5] 减少静脉回流 患儿采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。严重者可采用束臂带同时束缚3个肢体，压力维持在收缩压与舒张压之间，每15min轮流将一肢体的束臂带放松15min，换缚未束肢体。 [6] 肾上腺皮质激素 有强心、抗醛固酮、对抗利尿激素的作用，可短期应用。地塞米松2.5-5mg/d或氢化可的松5-10mg/kg加入10%的葡萄糖溶液内静脉缓滴，心衰控制后即停用。 [7]血管扩张剂乌拉地尔、 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注

冠心病健康饮食之主食：可多吃些粗粮、薯类，例如：高粱、大豆、小米、燕麦、红薯等以增加多样化的糖类、纤维素、维生素的含量。 冠心病健康饮食之肉类：可多吃些瘦肉、家禽和鱼类。海鱼的脂肪中含有多种不饱和脂肪酸，能够影响人体脂肪代谢，降低血清胆固醇和血清甘油三酯，从而起到保护心血管的作用哦！ 冠心病健康饮食之蔬果：多进食蔬菜和水果将有利于我们的心脏健康。其中蔬菜每天应不少于1斤（生重）；水果不少于200克（约1个苹果大小）。洋葱，含有能使血管扩张的前列腺素A，能舒张血管，降低血液黏度，减少血管的压力。同时洋葱还含有二烯丙基二硫化物和含硫氨基酸，可增强纤维蛋白的溶解性，具有降血脂，抗动脉硬化的功效。多吃些洋葱可帮助预防冠心病哦！ 推荐菜谱有：洋葱炒西红柿、洋葱拌木耳、洋葱炒肉片等。您知道吗？长期摄入豆油、芝麻油、花生油、菜籽油、米糠油及鱼油等富含不饱和脂肪酸的油类，可以降低胆固醇及甘油三酯水平，有利于保护心脏和预防动脉粥样硬化哦！ 想远离冠心病，十种食物碰不得; 1.油炸食品； 2.腌制类食品； 3.加工类食品； 4.碳酸饮料类饮品； 5.饼干类食品； 6.方便类食品； 7.罐头类食品； 8.话梅蜜钱类食品； 9.冷冻甜品类食品； 10.烧烤类食品。 “护心佳品”之大蒜：经研究发现，大蒜是保护心脏健康的高手，可以有效地预防冠心病哦！我们只需每日按每公斤体重1克生大蒜(每顿饭2~3瓣蒜)的量进食即可起到预防作用，但要注意不可空腹食用。由于冠心病患者的心血管已经发生病变，所以冠心病患者喝茶宜清淡忌浓茶。选择茶叶也要根据自己的体制、病情进行。茶虽好，但冠心病患者要适时而止哦！ 冠心病平时应注意——饮食起居要规律：饮食起居有规律才能有健康的身体哦！切忌暴饮暴食、三餐不继、劳累过度。 冠心病之忌油腻：冠心病患者日常饮食一定要清淡哦！平时应多吃新鲜蔬菜以及水果、黑木耳，或者是豆制品；并可适当吃一点瘦肉及鱼类。 冠心病之忌吃糖：糖类是机体热能的主要来源，摄入量过多可造成热量超标，在体内转化生成脂肪从而引起肥胖，并使得血脂升高。 冠心病之忌脱水：部分中老年病友没有定时喝水的习惯，时常等到渴了才喝，但其实这时机体已经处于不同程度的“脱水”了。朋友们平时一定要养成定时喝水的习惯，特别是冠心病病友。脱水会导致血液浓度升高，出现缺血或者心脑血管堵塞。 冠心病之忌冷饮：病友们日常一定要严格禁食冷饮哦！因为在气温高时，血管处于扩张状态，一旦进食冷饮，肠道会突然间受到刺激，使蠕动亢进，缩短了食物在小肠停留的时间，从而影响人体对食物中营养成分的吸收；再者还会引起全身血管收缩，血压突然升高，有突发心绞痛、心梗、脑溢血的风险。 预防冠心病之控制饮食:在生活中要限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，增加摄入不饱和脂肪酸，同时补充维生素B、C、E等；另外限制盐和碳水化合物的摄入，有利于预防动脉粥样硬化哦！心血管不太好的人群，特别是冠心病人群要注意了！一遇到冷饮爽了“嘴瘾”，血管一般处于扩张状态，大多数人的肠道突然刺激，会引起全身血管缩短，血压上升，会突发心绞痛，心梗，脑溢血。因此，应当少喝甚至不喝冷饮，应多喝温水哦！