肝病科

干扰素是重要的慢乙肝抗病毒药。这类药物包括普通干扰素、长效干扰素α-2a和长效干扰素α-2b，后两者是新一代的干扰素，较普通干扰素疗效更好。干扰素类药物治疗慢乙肝有比较突出的优势：e抗原转换率和表面抗原清除率较高、停药后疗效持久。不过，它也有明显的问题，例如注射给药使用不便，治疗早期不良反应比较明显，费用较高。而最让人顾虑的是，由于个体差异，干扰素治疗在每位患者中的疗效差异也比较大。幸运的是，大量的研究证实，干扰素治疗的疗效有一些重要的预测因素，也就是说在干扰素治疗开始前，我们就可以通过一些指标来判断一个人实现治疗成功的可能性，作为选择用药的参考。干扰素治疗前最重要的疗效预测因素是ALT和HBV DNA水平。治疗前ALT水平较高，HBV DNA水平较低（俗称“高酶低毒”）的患者接受干扰素治疗后疗效较高，被称为干扰素治疗的优势患者。研究结果显示，长效干扰素α-2a治疗基线ALT水平较高（5-10倍ALT上限）同时HBV DNA水平较低（<7log 拷贝/ml）的患者，在48周治疗结束后随访24周，e抗原血清学转换率超过60%，而且这类患者停药后3年表面抗原清除率约为30%。干扰素治疗能够实现安全停药，对于优势患者的疗效更好，这类患者最好是考虑干扰素治疗，争取最好的疗效。不过，对于其他患者，也不是不能考虑干扰素治疗，如果非常希望停药，也可以尝试干扰素治疗，在治疗开始后根据应答调整治疗方案，同样有希望获得e抗原转换，实现安全停药。

广州中医药大学深圳附属医院肝病重点专科童光东回复：我2007年第一次住院，当时谷草转氨酶64，谷丙转氨酶70，病毒不复制。保肝治疗40天后各项指标正常。每半年复查一次均正常。2013年6月第二次住院，谷草转氨酶110，谷丙转氨酶90，病毒复制3*10的五次方，保肝治疗30天各项指标正常。2013年12月16日经检查谷草转氨酶76，谷丙转氨酶59.医生建议我用干扰素或核苷类药物进行抗病毒治疗。我想请问您：如果我只是进行保肝治疗，不用干扰素行吗、因为干扰素副作用很大。如果必须进行抗病毒治疗，干扰素和核苷类药物哪一个效果更好？你提问题也非常普遍，回答如下： 1 对于乙肝小三阳的患者，反复肝功异常，HBV DNA在10的5次方以下，需要考虑抗病毒治疗。因为小三阳患者属于慢性乙型肝炎自然史的后期，大部分患者经过了携带期，清除期，最后进入复发期，肝脏储备功能下降，肝脏纤维化较重，因而尽快地抗病毒治疗，可有效阻止肝硬化的发生。 2 对于这类患者如果选择抗病毒治疗，是核苷类或是干扰素治疗？这就需要临床医生经验与水平。从目前专家共识与临床研究结果来看；小三阳干扰素治疗，过去研究复发率大约在50-70%左右，但这些多为国外数据，尤其基因D型的患者疗效不好，但我国数据显示，长效干扰素仍有很好疗效，但疗程需要1年半以上，复发率会大大下降，目前罗氏公司正在我国进行相关的研究。且根据我们临床研究，大约有15%的小三阳患者治疗后可出现HBsAg的消失，但需要在治疗前进行HBsAg定量检测，对HBsAg定量小于1000甚至200的患者，HBsAg的转阴率更高。而核苷类药物是治疗小三阳的最常用的方案，但对小三阳患者一旦用上核苷类药物，是不能停药的，如恩替卡韦的一项研究，小三阳患者治疗5年，停药有95%的患者复发。 3 对肝纤维化低的患者（如一直非活动携带者复发的）可以采用保肝治疗，以及联合中药治疗，我们临床发现有些患者可以出现病毒清除，达到治疗目标。因为核苷类药物治疗并不能清除cccDNA，也就是说不能清除病毒，只能抑制病毒。因而只要保护肝脏，不发生肝硬化，也就是我们治疗的目标。 总之选择何种治疗方案，需要结合治疗的目标进行选择。

深圳特区报记者 方胜 实习生 林奕兆肝硬化是一种常见而又危险的慢性病，导致肝硬化的原因主要有慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，在我国以乙肝肝硬化最为多见。据统计，在整个慢性乙肝病毒感染人群中，如不经过规范的抗病毒治疗，约有30%的人会发展为肝硬化，部分肝硬化的病人更有可能会进一步恶化，最终形成肝癌。国家重点肝病专科(卫生部)深圳市中医院肝病科副主任,博士生导师童光东教授指出，肝硬化患者应该及时地开始抗病毒治疗，同时采取饮食和生活规律等方面的调整，以获得更好的治疗效果和生存质量。不经过规范的抗病毒治疗： 30%慢性乙肝患者会发生肝硬化童光东介绍，慢性乙肝病毒感染引起的反复炎症最易引起肝硬化。“慢性乙型肝炎是一个逐渐发展的过程。病程隐慝，往往症状不明显，就像海底的火山、地震一样不易被发现，所以有些病人并没有经历明显的慢性乙肝的过程就突然变成肝硬化的状态。当乙肝炎症出现时，会对肝细胞产生损害，人体在修复的过程中，纤维结缔组织取代了部分肝脏组织，在肝脏上形成‘疤痕’，如果肝细胞长期待续发生炎症坏死，就会刺激肝脏内纤维组织过度增生，一个一个的‘疤痕’积累起来，肝脏就会因疤痕纤维收缩而变硬，最终成为肝硬化。”更进一步，肝硬化还有可能转化为肝癌。研究表明，对已经有重度纤维化或早期肝硬化的患者，如果不进行抗病毒治疗，3年内有7.4%的患者会进展到肝癌，20-23%的患者会发展为失代偿肝硬化，这两种疾病都会威胁患者生命。童光东指出，在整个慢性乙肝病毒感染的人群当中，如果不经抗病毒治疗，30%的人最终会发生肝硬化。广东地区作为乙肝流行的高发区，更需要对乙肝肝硬化的预防和治疗加以重视。肝硬化患者应该抱着“不迟疑，不放弃”的心态及时地开始抗病毒治疗。对乙肝肝硬化治疗：抗病毒治疗是关键乙肝病毒复制是导致疾病进展的根本原因。研究发现，乙肝病毒的复制不仅与乙肝的进展有着紧密关系，而且与肝硬化、肝癌的发生也直接相关。如果积极开始抗病毒治疗，不仅可以延缓疾病进展，而且可以使18.8%的早期肝硬化完全逆转。因此，抗病毒治疗对肝硬化患者来说必不可少。童光东介绍，目前的抗病毒治疗还不能治愈乙肝，主要是因为乙肝病毒以cccDNA的形式长期残留在肝细胞的细胞核中，非常顽固，难以被彻底清除。因此，对乙肝肝硬化的抗病毒治疗，患者应牢记四点：第一，治疗要早，只要病毒阳性，就要开始抗病毒治疗。2010版《中国乙肝防治指南》对乙肝肝硬化治疗做了明确规定： e抗原阳性患者，乙肝病毒≥104 拷贝/毫升，e抗原阴性患者，乙肝病毒≥103 拷贝/毫升，就应该马上开始抗病毒治疗，治疗以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生为目标。第二，对乙肝肝硬化的抗病毒治疗，目前尚无明确的停药标准，建议长期甚至是终身治疗。由于肝硬化患者的肝细胞已经遭到了严重的破坏，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生多，尽管抗病毒治疗能在一定程度上改善肝细胞功能，减轻肝纤维化，但是，肝脏已经很难完全恢复正常。一旦停药后肝病复发，肝脏将不可避免地再次受到重创，患者将面临肝衰竭的威胁。总之做好持久战，不能随意停药。第三，由于乙肝肝硬化需要长期治疗，长期治疗存在耐药风险。同时，乙肝肝硬化患者病程长，用药史复杂，可能存在预存耐药病毒，初治患者，即使选用最强效的抗病毒药物单药治疗，也难以避免耐药的发生。因此，为预防耐药，可以采取联合治疗方案，以最大限度地减少后续耐药风险。如拉米夫定联合阿德福韦酯，这两种药物有不同的靶点，对乙肝病毒有更强的抑制作用。第四， 乙肝肝硬化患者长期抗病毒治疗过程，不要认为治疗后，病情好转，就不去医院检查，切记，每6-12月复查一次肝功能与病毒定量，B超与甲胎球蛋白，防止病情变化，以便早期治疗。肝硬化患者饮食有禁忌：少食多餐避免难消化食物童光东指出，肝硬化患者在饮食上也有诸多禁忌。例如，肝硬化患者大多数都有胃肠功能变化，易导致营养不良，建议少食多餐、对终末期肝硬化的患者应睡前加餐。也要注意食谱的变化，讲究色美、味香、软烂可口、易消化。同时，饮食一定要清淡，避免高脂肪、高胆固醇和难消化的、有刺激性的食物，还要有全面而丰富的维生素：B族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用；维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能；脂溶性维生素A、D、E对肝都有不同程度的保护作用。此外，肝硬化患者禁止饮酒。酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢，排出体外。饮酒会加重肝功能本已减退的肝脏的负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料，并少用刺激性食物如辣椒、芥末等食品。总之，肝硬化患者要戒烟忌酒，加强营养，适当锻炼，充分休息，生活规律，积极向上，树立战胜疾病的信心。生活调息加上抗病毒治疗，乙肝肝硬化患者获得长期生存不是梦。