心血管内科

01支架必须要放吗？临床上，冠心病的特点是一个慢性发展，急性发病的过程。轻者可以无任何症状，由体检发现；重者可以瞬间要命。不到支架治疗或外科搭桥（我们叫做血运重建）的程度，当然不能过激的放支架或开刀；但如果到了必须支架或开刀的程度，而你又过度抵触，不愿去支架或开刀，过度迷信药物保守，甚至食疗、秘方、偏方等，那你就会错失很好的治疗时机，并有很大的风险存在。所以，医生支架或搭桥的建议，都是给你做了全面的评估后才提出的，具有一定的道理的。02心脏支架放了到底是好，还是坏？心脏支架治疗是把双刃剑，既有好处，也有坏处，这就要具体到每个病人而言了。但凡是医生建议支架治疗的病人，肯定是支架治疗给他（她）带来的好处要远远大于坏处，这就是我们经常谈到的收益和风险比。支架治疗的好处是救命，改善心肌缺血受损，消除胸痛症状，改善心脏功能，提高生活质量；坏处是增加血管内膜增生和血栓的风险。但是由于近年来一代一代新的科技出现，例如药物支架、生物可降解支架、高效抗血栓药物、抗增生药物等的应用，只要病人能够按医生要求规范用药，规范一级预防，这种支架带来坏处的几率只有3-5%。03冠脉到底狭窄多少要放支架？多少不放？这要看病人冠状动脉的具体情况，网传狭窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原来指南要求，冠状动脉狭窄达到70-75%以上，有症状的冠心病可以放支架。现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架，但是这都是模式化的理论。我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些，非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。比如左主干血管（相当于树根部分）狭窄50%就可以放支架，前降支或右冠脉近中段（相当于主要树干部分）狭窄75%可以放支架，回旋支远端（相当于次要树干的树梢部分）即使100%闭塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而论，要具体问题具体分析。04放了支架，冠心病能好吗？冠心病是个可防可控，但不能治愈的进展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。而且没有放支架的血管，仍然会发展到放支架的程度。所以，积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病，无论放不放支架，都需长期服药。05支架术后，能做磁共振吗？第一代支架是不锈钢的，核磁共振的强磁可能会有一定的影响，但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等，核磁不会对其造成影响。所以目前推荐，市面的支架可以在1.5T磁共振场强下进行检查，不受影响。06支架会移位吗？支架植入是用高压球囊（16-26个大气压）把金属支架丝挤压嵌入血管内膜斑块组织内的。刚刚植入时，支架金属丝的血管一面是暴露的，一般3个月后就可以完全包埋在血管壁内，即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。07冠脉支架有寿命吗？支架没有寿命。如果支架植入成功，病人又预防控制做得好，也不是容易增生的特殊体质，也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用，那可能一辈子就是畅通的；但如果放完支架了，症状好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃药了，那有可能随时就会发生血栓事件，出现心梗，支架也就废了。08听说支架成本很低，为何卖那么贵？单从一个支架的结构上看，一根金属丝的价值肯定不贵。但一个支架的研发、制作、改进、动物实验、一、二、三、四期临床试验、技术培训，到医生用专业技术、专业工具植入体内，这期间产生的价值绝不是那些谣言说的成本很低。最早的支架全是进口的，裸支架2万、药物支架4万，但后来价格已经一降再降，而且大量的国产的各种支架上市，疗效很可靠，价格很低了。目前市售国产的药物支架6000-7000元，进口药物支架13000-14000元。某品牌进口支架目前在美国本土也卖1500-1600美元。09支架保质期多久？支架生产包装后严格消毒，这个消毒后的支架是有有效期的，一般金属支架是1.5年。但生物可降解支架要求低温保存，效期更短一些，是一年。支架植入体内后就不存在保质期的问题了，因为随着时间推迟，血管内皮增生，会覆盖支架。10金属支架在体内会发生排异、过敏吗？早期支架的材料以不锈钢为主，目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金，这些金属的组织相容性都非常好，很多的医疗植入物都采用这些材料，比如骨科常用的固定板、关节等，几乎不会发生排异。所谓的支架后过敏，最多的是支架后必须用的药物过敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金属过敏。真正的金属过敏的发生率只有百万分之一。11放了支架就需要终生吃药？因为冠心病是个治不好的、慢性发展的、老龄性疾病，所以本身需要终生预防和控制，包括生活习惯和药物控制。放支架只是一种缓解症状，提高生活质量，关键时救命的一种措施，终生吃药并不是因为放了支架，而是因为你体内的环境指标本身需要终生控制达标。但需强调的是，放了支架就一定要在一定期限内（目前指南要求一年）吃“坚决不能少”的三种药，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在这个期限内“吃药比吃饭重要”，不可漏服。12支架术后多久需要复查？支架术后复查有三个目的：一是有没有吃药后的副作用发生，比如吃他汀后肝脏、肾脏功能损伤；二是有没有出现支架带来的副作用，比如血栓、再狭窄等；三是有没有吃错药、少吃药、或不吃药的糊涂病人、或依从性不好的病人。所以我们一般要求，如果术后没有出现任何不适症状，一个月、三个月来看一下医生，必要时复查一下一般的检查项目，6到9个月左右进行一次造影复查，看一下支架有没有出现再狭窄的情况。不管什么原因，如果出现胸痛胸闷等可疑心脏症状，就要随时复查。13为何手术前需要做一系列的检查？做支架前我们要对病人的冠心病做一个分型、分期的评估，同时也要有个全面客观的全身状态评估，包括心肺功能、肝肾功能、冠心病到什么程度了，适不适宜做支架等。一般检查心肌酶谱、凝血常规、血常规、肝功、肾功等。每一项检查都是有特殊意义的。像做心肌酶谱的检查目的是为了确定是否发生心梗，如果发生心梗但患者来院检查不及时，错过黄金救治时间，那就需要重新制定患者的治疗方案。14是支架？搭桥？还是药物治疗好？目前冠心病的治疗主要有三个方面，即保守治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。药物治疗始终贯穿于每项治疗的全程。单纯的药物治疗、或者复合一些氧疗、理疗等均可视为保守治疗。那么到底是哪一项治疗好呢？绝不能一概而论，支架治疗和搭桥治疗都是不得已的办法，具体病人具体分析。比如一个药物已经控制不了的心绞痛病人，必需要进行血运重建治疗，冠脉造影显示的是单支血管病变，那么支架治疗就省时、省钱、恢复又快又好，当然要支架治疗；但如果冠脉病变很重、钙化、又是多支血管病变（指南上有个SENTAIX评分超过33分），支架的风险就会很大，效果也不一定好，那就要外科搭桥治疗。但还有一类特重的病人，药物保守无效，又合并全身其他疾病、比如肝病、肾病、肺病等，外科也不能开刀搭桥，冠脉病变也很复杂，支架风险也很大，但是不进行血运重建症状又不能缓解、也不能降低猝死的几率，那就仍有必要“姑息支架治疗”。就是支架只解决最容易解决的、没有风险的、引起症状的血管狭窄，越简单处理越好。总之，冠心病采用什么样的治疗一定要因人而异、因病而异，方案个体化，绝不能一概而论。15支架技术是国外淘汰的技术？用数字说话：我国心脏支架手术在 1988 年时只有52 例，2000 年突破 10 万例，2016 年67 万例；我国是14亿人口！美国支架例数每年高达100万例；而美国的人口为3亿！16支架技术被滥用了？2017年8月15日，国家卫生计生委强势辟谣：对“心脏支架被滥用”的说法给予了回应，称我国单个患者平均支架使用数实为1.5枚，并且每个接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下，不存在心脏支架滥用。17有了新技术，不需要支架了？有人问现在有了更新的融化血栓、取出血栓技术，也有了旋磨、激光、超声消融等打通血管技术，就再也不需要支架了？网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画，而且大多还夸张地说“再也不需要支架了，支架大夫要失业了”。这些所谓“新技术”，其实早就有了。首先说溶栓药物是上世纪中叶就有的，比如尿激酶。只是近些年确有效果更好、副作用更少的新型溶栓药，而且已经很广泛的应用于临床了。但溶栓是有条件的，必须是急性心肌梗死发生6小时以内才有效，而且溶的必须是“血栓”，冠脉内膜的“斑块”是溶不开的。取栓、抽栓技术也早就应用于临床，但对象也必须是“血栓”，不能是“斑块”。急性心梗往往是血管内膜斑块造成狭窄的基础上，斑块又破裂诱发血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解决冠脉狭窄的问题。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术，这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片（一般小于10微米），随血流冲走或被吞噬细胞吞噬，或者使斑块气化消失。但是这些技术的实施，仍不能使血管达到原有的血管直径，也不能使血管内膜光滑如初，而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄，这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的，是开通血管的不同利器，它们并不能代替支架。18植入几个支架合适，超过三个必须搭桥？不知从何时开始就有这么一种说法，超过三个支架就不好了，而且很多地方的医保审核也以三个为界，其实这是不科学的。无容置疑，支架放的越多（严格来说应该是支架覆盖越长），血栓和再狭窄的发生几率就越大。但是，我们还必须针对个体病人，全面权衡支架、搭桥和保守治疗到底哪个给他（她）带来的好处最大、风险最小。一般情况下，多支血管需要放支架，数量在三个以上，又没有外科手术的禁忌症，我们常规会建议去做搭桥。但是如果一支血管需放三个支架，我们一般不会建议去搭桥。因为为了解决一支血管的问题，支架很容易达到目的，而且创伤小、花费又少、风险又小、效果又好，没必要大动干戈去搭桥。所以，必要的支架几个都不多，不必要的支架一个也多，我们不能以支架的数量来衡量手术的合理性。19支架还能取出来吗？很多病人会说，“我冠心病好了，支架还能取出来吗？”。不能！支架是高压嵌入到血管内壁的，而且一段时间后完全被血管内膜所包埋，和血管形成了一个整体，所以这种金属丝是永久遗留到体内的。不过，目前有一种生物可降解支架上市，是一种高分子材料做成的，一段时间后可以完全降解吸收成血管结构，体内不会存留任何异物。20“装上心脏支架，等于生命进入了倒计时？”我们已经反复强调过了，心脏支架仅仅是一种治疗冠心病的有效手段。对于急性心肌梗死是一种特别有效而又救命的措施，对于慢性的心绞痛可以缓解症状，改善因为心肌缺血所造成的心律失常和心脏功能，提高生活质量，降低猝死的风险。是否可以延长或影响寿命？目前的大数据资料尚没见到定论。至于支架带来的副作用跟它带给病人的收益来比，远远可以忽略。任何医疗行为和措施都是双刃剑，我们不能无限放大这种副作用，来抵触这种技术的进步。所以这种“倒计时”的说法特别荒唐。再者，任何一个人一出生不就进入生命倒计时了吗？跟支架有什么关系呢？

“从一治万”与“挂一漏万”——脑梗塞中医诊治得失谈《老子·四十二章》言：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。郑钦安在《医理真传》中指出：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”我平素门诊，以缺血性脑血管病为多，中医称之为“中风”，未习扶阳之前，多用活血化瘀类中药治疗为主，即便有虚证，也是用教材所列的补阳还五汤，疗效不可说没有，但似乎也未发生什么奇迹。让我开始认识到扶阳重要性的是两个病例：一是某翁，年近古稀，突发脑梗塞两天，右侧肢体肌力Ⅱ级，家贫无钱诊治，我便用四逆汤原方加桂枝、肉桂，未用活血药，未料一周后痊愈；另一个病人是年过七十的老翁，脑梗塞半月后因西医疗效不显而抬至门诊治疗，右侧肢体肌力Ⅰ级，嗜睡状，已用过正规西医治疗及配合活血药，望其舌，干红枯无苔，面色潮红，似为阴虚阳亢，但脉初按浮大，久按则虚滞，思量再三，以小续命汤为主治疗，一周后复诊，人已清醒，干红之舌变润，肌力也有所改善。门诊最多的是脑腔隙性梗塞患者，因肢麻或失眠或精力减退等症而就诊，多伴有高血压、高血脂或高血糖，此因现代人工作紧张，用脑过度又少运动，中医称为“君火不明，相火不位”，经扶阳治疗，配合改变生活不良习惯，诸症改善。可见从扶坎阳这个“一”入手，便掌握了治疗此病的根本。而另一方面，随着诊治脑梗塞病人的增加，因患者家庭条件与医院条件的限制，也是本人门诊诊病时间太短及水平有限，诊治失误时有发生。如胡男，近过五十，突发右侧肢体无力半月，因经济原因不愿检查，开始只要求中医治疗，但用药半月多，病情无明显变化，思其症状不重却疗效不好，力劝其查CT，诊为脑胶质瘤，转外院神经外科治疗，据家属后来说，手术后当天晚上突发头痛，大叫几声而亡。又诊治某男，年近四十，二个月内连续发生三次脑缺血性，用中药治疗虽未使病情加重，但反复发作，必有原因，转到市某条件好的西医院也未查出病因，后转广东省人民医院，家属告之诊为感染性心内膜炎，患者在我处诊治时虽无明显心脏病症，但恶液质给我留下深刻印象。又林妪，突发肢无力、言语不清而由他医转诊我处，用扶阳治疗有所改善，不到一月因口角又突发中风昏迷，入院后并发子宫出血，诊为宫颈癌晚期，不久便亡，本病反复，实为癌病晚期血液高凝所致。诸如此类，如脑膜瘤、脑血管瘤、脑血管炎、多发性硬化等，均有发生。西医进步之处，在于对疾病的认识愈来愈细，即中医所说的“万”，如此类疾病统以“中风”诊治，显然是片面的，发展的西医对中医诊治疾病无疑是有助的。此处一一列出，供同道与病友参考，以免重蹈覆辙，因医非神仙，医学在于精益求精，失败乃成功之母。

鱼腥草抗核幅射，谱写人间神话 鱼腥草又名蕺菜，为三白草科一年生草本植物，其叶嫩绿，形似鸡心，地下根茎分节，活像一支小藕。其味浓郁，呈鱼腥味，故名鱼腥草。历史上，鱼腥草曾作为一种救命草，拯救了许多遭受原子弹之害的广岛无辜平民。1945年8月6日，美国在广岛投下人类战争史上第一颗原子弹，许多暂时生存下来的人都得了放射病。在缺医少药和西医医治无效的情况下，当地居民纷纷采集鱼腥草自救。服用者中有11人幸存，以后都健康地生活着。这11人中距离爆炸中心最近的只有700米，最远的2500米。有一对亲姐妹，姐姐在爆炸当天出现高热和鼻衄，3天后陷入昏迷，其母给她服用鱼腥草，此后她连服一年，身体完全康复。而妹妹在爆炸时身体尚好，未服鱼腥草，一个月后突然出现发热、脱发、腹泻、出血等放射症，处于濒死状态，这时她开始自服鱼腥草，最终也摆脱了死神。而那些在当地海军医院接受正规的西医治疗的病人，大多于发病二周后死亡。