深圳市妇幼保健院

咳嗽变异性哮喘（Coughvariant asthma，CVA），其最大的特点就是“只咳不喘”。虽然不喘，但发病机理与哮喘是一致的，同样都是一种慢性呼吸道变态反应性疾病，也称不典型哮喘。是哮喘家族的一个组成部分，是儿童慢性咳嗽最常见的病因（没有之一）。大家都知道，喘息、咳嗽、气促和胸闷是哮喘典型的临床表现，但是当只有长期的慢性咳嗽一种表现时，多数人很少意识到可能是哮喘发作了。医学上咳嗽变异性哮喘的定义是这样的：（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作，运动后或遇到冷空气加重，以干咳为主，不伴有哮喘；（2）无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。（3）用支气管扩张剂可使咳嗽明显缓解（此为基本条件）。（4）有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，过敏检测阳性可作为辅助诊断。该病病因是由于以往反复呼吸道感染，损伤气道黏膜，致使迷走神经末梢感受器暴露，过敏人群的气道会处于高敏状态（即气道高反应）。人体再次受到外界某种物质刺激时即可直接刺激末梢咳嗽感受器，引发咳嗽，表现为长期、反复地咳嗽，如果这种刺激同时引发了小气道平滑肌的收缩就表现为喘息。这种外界刺激物，既可以是非感染性的，比如：冷空气、花粉、食物、尘螨、化学气味等，也可以是感染性的，一般为支原体、衣原体和病毒，极少是细菌。我们在门诊经常可以见到在春、秋季气温多变的时候，家长带孩子来看病，孩子病史较长，但经过了解，孩子除了超过1个月的反复咳嗽外无任何异常，包括血常规和胸片。我所见过的最长时间的咳嗽是反复咳嗽5年！这些孩子经仔细检查，详问个人史及家族史，在排除呼吸道感染和气管异物后大多可诊断为咳嗽变异性哮喘，对高度怀疑的患儿可用支气管扩张药试验性治疗，病状很快好转的基本可确诊此病。治疗方面，在明确没有感染时不用抗生素，在医生的指导下按哮喘治疗。以抗变态反应性炎症治疗为主，因为咳嗽变异性哮喘又称“不典型哮喘”，其自然病程中有大约30%的概率会发展成典型哮喘，所以长期、规范应用吸入性糖皮质激素是治疗的关键所在！既可以减轻炎症气道的大部分炎症介质的分泌，也可以修复受损的气道粘膜。疗程一般要8-12周，并且一定要定期复查。为了使孩子早日康复并且最大程度防止复发，长期、规范用药是非常关键的！更多医学科普文章，敬请关注郭彤大夫个人微信公众号“自在呼吸郭彤大夫”本文系郭彤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

因环境及生活习惯的改变，目前不孕不育的发病率逐年攀升，在某些地区流行婚前试孕的方法，在一定程度上反映“不育”对人民生活的影响。从世界卫生组织提供的数据显示，男人的精液质量是一年不如一年，越来越差。特别是在临床上碰到少弱精子症的患者越来越多。 按照世界卫生组织的标准，精子前向运动（PR）＜32%，我们就可以诊断为弱精子症，若合并精子浓度＜15×106/ml，同时精子总数＜38×106/个，就可以诊断少弱精子症。对于少弱精子症，我们首先需要找出是什么原因引起的？少弱精子症的检查项目： ①阴囊B超排除是否有精索静脉曲张、睾丸微石症等； ②精浆生化、免疫：中性葡萄糖苷酶、果糖、肉碱、存活率 ③细菌培养：支原体、衣原体、淋球菌 ④性激素：FSH、LH、T、 ⑤甲状腺功能：TSH⑥遗传方面：AZF少弱精子症的治疗：一个精子生成需要3个月，好比一个产品出厂，就是原材料通过生产线的各个环节变为完整的产品，需要3个月的时间，而药物治疗就是作用于这生产线的各个环节，来提高精子这种产品的产量和质量。因此，精子异常的药物治疗，一般3个月为一个疗程，通常连续治疗3-6个月。在治疗过程中，弱精子症，可以每1个月复查一次，动态观察精子质量的变化，根据精液检查结果和患者反应，来调整用药，同时强调不管是西药还是中医都需要3个月的时间。不育的治疗没有特殊的药物，目前治疗少弱精症的药物基本上：第一类是治疗原发病（找到原因）的药物，比如患者的弱精子症是由于炎症导致的，那就需要先对症治疗炎症，应用抗生素等；有些患者是由于原发性性腺功能不足、激素水平不足，需要补充雄激素、HCG等，促进患者精子生成；第二类是辅助治疗的药物如各类抗氧化剂、能量代谢调节剂、维生素等以及传统的中药等，适当应用这些药物，能改善精子活力。如果AZF检查有问题的，则不建议行药物治疗，建议走试管婴儿的途径。日常生活细节也很重要少弱精子症患者在服药期间也要注意生活方面的细节，对精子质量的提高也有帮助。建议作如下几点注意事项：1、戒烟、戒酒，少熬夜；2、避免久坐、高温、避免穿紧身内裤和牛仔裤，泡温泉、蒸桑拿等；3、避免接触有毒化学物质和放射线：农药、杀虫剂、重金属、食物添加剂等；4、避免情绪紧张和焦虑；5、合理饮食：多吃鸡蛋、牛奶、牛肉、羊肉、玉米、核桃、生蚝、苹果和番茄等新鲜水果蔬菜，尽量避免进食辛辣食物和转基因食品；6、适度的体育锻炼：每天运动半小时至1个小时，如慢跑或健步走，以增强体质；7、规律的性生活：只要女方不在月经期，应坚持每隔3~4天过1次性生活。在女方排卵期，每天或隔一天过1次性生活，可以提高自然怀孕成功率。对于少弱精子症的治疗。关键是寻找病因，规律治疗3个月，同时注意生活细节，如果治疗3~6个月都没有效果，建议转辅助生殖技术。

在门诊上经常遇到一些孩子，在刚上小学不久时已经被诊断为多动症了，但是家长担心药物的副作用大，没有使用药物治疗，到了三四年级，孩子依旧存在很多问题，于是再次带着孩子来看医生。到此时家长依旧对于用药有很多的顾虑，一些家长仍然不愿意让孩子接受药物治疗。因此，想和大家分享一下我对药物治疗的看法和态度。十年前我在读大四时就开始去跟老师的中山三院的发育行为儿科的门诊，在门诊中有很大一部分是多动症的患儿，当时我也觉得让这些孩子一直服用药物是一件不合适的事情，觉得应当从心理治疗、家长干预、注意力训练等方面入手，不使用药物来治疗多动症。后来我去湘雅读研，毕业的课题做得就是儿童多动症的综合性的心理干预，我希望研究采用非药物的综合性心理治疗的疗效，寻找合适的方法。在设计实验时导师曾建议我同时合并药物治疗或是一部分孩子进行药物治疗，然而由于样本量本身就比较小，且我当时很希望能不用药物治疗多动症，所以整个实验都是没有合并用药的。2009年的暑假，我们对10个孩子进行了20天的综合干预，进行放松训练、视觉执行抑制训练、听觉执行抑制训练，进行了几个小专题的技能训练：有效沟通、识别控制愤怒、问题解决技巧，对家长也进行了四次的家长讲座。经过20天的训练干预，孩子们的情况是有一些改善的，家长们也报告孩子有一些好转，自己的压力也有所减轻。我完成了硕士毕业论文《综合性心理治疗对学龄ADHD儿童的疗效研究》。如今几年过去了，我和当时一些孩子的家长一直都有间断的联系，这些孩子后来的情况也有些不尽如人意，有的孩子初中时无法适应学校生活，退学一年；有的孩子最后就读了职业高中...因此，我也在反思自己对待药物治疗的态度，是否我们成人自己对药物的恐惧导致对孩子的治疗不足，影响了他们的发展？多动症的孩子很多没有智力问题，他们出现这样的结局有些令人惋惜。很多孩子实际上受到了很不好的对待，近期门诊上遇到一个孩子，小腿上有多处淤青，是他的父亲用衣架打的。孩子受到家长的责打，心理上是一种很矛盾的过程，一方面孩子对家长有着深厚的依恋，而他依恋的人又在伤害他，这种矛盾对孩子的正常发展及亲子关系十分不利。这个孩子在学校因为不守纪律，老师曾要求全班同学不理他，不和他说话，直到他表现好为止，这种社交的排斥和拒绝，对于孩子的心理健康也很不利，有多项关于社交排斥的实验证实了这一点。有一个研究：研究者请受试者在网上与两名玩家一起玩一个小游戏，（这两名玩家实际上是电脑模拟的），在游戏中这“两名玩家”故意忽视和拒绝受试者，在游戏结束后进行一些测验，发现被社交排斥的人有着明显的失落，在评价事务时有更多的负面评价和愤怒。研究中这样陌生的可能永远都不会见面的人的社交排斥都给人带来如此大的影响，可以想象一个长期处于严重的被社交排斥的孩子会有多困难，很多大一些的孩子出现对立违抗也不难理解了。我们更担心药物的副作用，因为觉得它会影响生理的改变，然而生理和心理本身就是一体的，现在的研究也证实了这一点，有研究显示了在人受到社交排斥时大脑中的反应区域和身体受伤时的反应区域是一致的。因此，在决定是否用药时，我们更加要权衡一下利弊，我也不愿意让孩子长期服药，但是这些孩子目前的状况：成绩不断的下降、老师同学的排斥、家长的批评，甚至打骂、家庭关系的紧张、以及父母的情绪低落...这些问题带来的影响可能远远大于药物的不良反应。而在多动症的治疗方面，药物治疗的疗效是明确的，我看到一些坚持用药，取得良好发展的例子。在用药方面，香港的医生更加积极，而且患者的配合度比较高，我上次文章提到的在香港治疗的孩子，6岁多一点就开始服药了，他的妈妈反映他的成绩良好，都有八九十分。（这一点我本以为一年级的孩子考试八九十分很正常，但他妈妈说香港的课程很难，一年级就有英文的看图写句子之类的东西，有一些孩子才考四五十分，可能和内地不太一样）。实际上我个人是不喜欢给孩子用药的，因此我从读研究生开始，就一直努力在做一些心理方面的干预；作为一个医生，我不能被个人感情影响太多，应该提供专业的医学建议，对于用药这个问题我努力做到严谨认真，有需要的时候就建议用药。然而经常遇到一些情况，当医生建议使用有临床依据、经过正规批准的药物时，家长常担心药物不良反应等问题不愿意服药；而一些没有临床依据，医生不建议使用的药物，家长却坚持想试一试，这是一个难题...希望医生和家长们多一些沟通交流，能真正的帮助到孩子，看到一些孩子孩子延误了治疗时机，我觉得很惋惜。本文系冯哲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。