佛山市南海区妇幼保健院

一、难治性或难愈性弱视的定义 高度远视、高度近视、斜视、两眼严重屈光参差（>300度）、严重上睑下垂等所引起的弱视在临床上很难治愈，称为难治性弱视，而眼球震颤、白内障及青光眼（术后）等所引起的弱视，或年龄>7岁的难治性弱视，在临床上几乎不可能治愈，称为难愈性弱视。二、难治性或难愈性弱视治疗原则（一）早期： 治疗弱视的年龄越小，效果越好。最早可从1～2岁开始治疗，难治性弱视，如超过6岁才治疗，很难治到1.0以上，常常需要使用第3代以上的强化型复合弱视仪长期治疗才能获得好的效果。（二）配镜1、凡伴有50度以上近视、散光、250度以上远视及100度以上屈光参差均应配镜。因为难治性及难愈性弱视的视力提高通常非常困难，只要有助提高视力，即使作用轻微也应尽量利用。 2、高度远视伴有调节性斜视时，配镜应优先考虑眼镜的增视作用，其次才考虑矫正斜视的作用。 可试戴镜矫正2～3个月，如眼位正常, 应即时减去200~300度以促进视力增加。如眼位仍偏斜，也应降低 200度左右配镜，先促进较好的那只眼视力增加，暂时放弃斜眼的矫正。因为难治性弱视的视力如错过一定年龄才治疗会增加难度，甚至无效（7岁以上几乎不能再治愈），而调节性内斜视，不论在哪个年龄，只要充分松驰调节即可以矫正斜视。当然，如果能确保不妨碍视力提高的同时，在6岁前矫正眼位，对建立、完善立体视功能非常重要。3、高度远视或近视所戴眼镜的顶点距离应尽可能小，即镜片尽可能靠近眼睛，可以减小行走时抖动过大造成眼镜震颤而妨碍视力提高。方法是用较硬的金属架，调低鼻托并调短镜腿与耳弯部距离。 4、水平性眼球震颤者：远视、近视及远视性散光的度数应适当欠矫，而近视性散光可以足度矫正。同时更应强调减小角膜顶点距离和增加镜架的稳定性，如能配隐形眼镜，效果更好，因为震颤的眼球戴高度数镜片会造成物象颤动更大而影响视力提高。5.高度近视或远视配镜时必须强调光学中心水平移位不得大于2mm，上下移位不得大于1mm，以避免双眼物象不能很好融合而产生抑制，从而妨碍视力提高。应该强调，只有在一只眼为健眼（0.9或以上），另一只眼视力低两排以上时才能盖住健眼。因为难治性弱视的视力比较难提高，如果好眼视力未达到0.9以上，为了治疗差眼，就把好眼盖住，可引起好眼视力不增加，造成日后双眼均为低常视力而影响生活、学习。故对双眼视力相差较大的难治性弱视，应优先治愈视力效好眼，随后才能盖住好眼（健眼）治差眼，如此可以确保今后至少有一只眼视力是正常，而不会太大影响日后生活、学习。 （三）盖眼: 应该强调，只有在一只眼为健眼（0.9或以上），另一只眼视力低两排以上时才能盖住健眼。因为难治性弱视的视力比较难提高，如果好眼视力未达到0.9以上，为了治疗差眼，就把好眼盖住，可引起好眼视力不增加，造成日后双眼均为低常视力而影响生活、学习。故对双眼视力相差较大的难治性弱视，应优先治愈视力效好眼，随后才能盖住好眼（健眼）治差眼，如此可以确保今后至少有一只眼视力是正常，而不会太大影响日后生活、学习。（四）弱视仪治疗：弱视本质上可看成是一种视力“萎缩”或视细胞“睡觉”，弱视仪的作用在于唤醒“睡觉”的视细胞或锻炼“萎缩”的视力而增加视力。由此可见，弱视仪增视原理可归纳为三大类：（1）用色标功能“唤醒”视细胞：通过注视各种“色标”完成：如光刷蓝光、红闪光、后像黑点光、视觉生理格光等，“色标”可选择性兴奋视锥细胞或视中枢细胞而间接增视。色标分单色静态、单色或多色二维动态、AGB三维动态三种，其中以光刷及强化色标（二维及三维动态色标）的增视效果最好，因为可以360 度唤醒三种色敏感锥细胞； BS3~5代复合弱视仪有此功能。故难治性弱视宜选用BS3~5代复合弱视仪。（2）用视标（图标）功能锻炼“萎缩”的视力：通过辨认各种“视标”完成，如描图作业，穿针、串珠、插孔，等级精细视力，飞点视标，双焦阈值飞点视标等训练。“视标”可分静态和动态，阈值定量和非阈值定量、单焦和双焦等，其中动态、阈值定量与双焦视标为强化增视视标，精细度最高可达0.001,可以360度兴奋视锥细胞而达到强化增视的效果；BS3~5代复合弱视仪有此功能。故难治性弱视宜选用BS3~5代复合弱视仪。（3）建立、恢复立体视觉：通过训练双眼单视三级功能（同时视、融合视及立体视），建立、恢复立体视觉。BS3~5代中的全程AGB立体视、斜面立体视及实体立体视训练属于高级立体视增视功能，适合难治性弱视选用。三、各种难治性或难愈性弱视特点及治疗要点（一）高度远视性弱视的治疗要点1、特点（1）为难治性弱视；（2）可造成调节性内斜视。2、治疗要点（1）早治疗，最早可1~2岁开始，6岁以后效果较差，需4~5代强化增视弱视仪。（2）戴2/3远视度数眼镜，（3）早用第3代以上有双焦飞点或双焦飞光等强化增视功能的弱视仪治疗，3次以上/日。（4）视力<0.3，多用色光功能。可定制高度远视低视力专用视标，加用“辅助镜”训练，视力升到0.3以上后多做“飞点、飞光”训练。（5）双眼视力达0.5以上后，早作立体视训练。（二）高度远视伴有内斜视的治疗要点1、特点（1）为难治性弱视；（2）常一眼视力较好，另一眼视力较差；（3）戴全矫镜可矫正斜视，但不利差眼视力提高。2、治疗要点（1）戴全度数矫正眼镜3个月矫正斜视： 如斜视矫正了，减少150度后用第三代以上复合仪治疗,3次/日。如斜视不能矫正，戴2/3远视度数眼镜后优先治愈无斜眼，然后盖无斜眼治斜眼。 （2）视力<0.3，多用色光功能。可定制高度远视低视力专用视标，加用“辅助镜”训练，视力升到0.3以上后多做“飞点、飞光”训练。（三）“高度近视性弱视”的治疗要点1、特点（1）为难治性弱视。（2）治疗过程中，近视发展较快；（3）常终身发展；（4）致盲性：视网膜变性、出血、裂孔、脱离。2、.治疗要点（1）早治疗，（2）戴全度数矫正镜（3）联合使用远化镜（最好融合在弱视仪镜头中）。（4）眼肌运动训练。（5）联合弱视仪，弱视编程治疗（四）“高度屈光参差性弱视”的治疗要点1、特点（1）为难治性弱视。（2）抑制较重(来自好眼及大脑中枢的抑制) 。2、治疗要点 度数较高的眼抑制较重，度数较低的眼基本正常。（1）盖正常眼。（2）选用3~5代以上复合弱视仪，可定制低视力专用训练图标。（3）早期以二维或三维色光治疗为主，但可采用定制的低视力专用训练图标强化训练。（五）“斜视性弱视”危害性及治疗要点 1、特点（1）可形成偏心注视，导致视力低于0.2，而成为难愈性弱视。（2）可造成调节性内斜视。（3）可导致斜视术后容易复发。2、治疗原则（不同种类的斜视治疗方法不同）（1）、双眼交替性斜视（内斜或外斜）：其弱视一般较轻，治疗同常规。（2）、斜视伴中心注视：优先治愈较好的眼后，遮盖好眼，并用三代以上复合型弱视仪治疗。（3）、斜视伴偏心注视：盖好眼，治斜眼，多用色标(最好是移动色标如灵敏度色标,光刷 等)功能纠正偏心注视。用辅助镜+视角放大阈值视标(定制，第三代以才有此功能)。（4）、高度远视伴内斜视：试戴全远视度数矫正镜3个月，如能完全矫正斜视，逐渐减少远视度数，同时进行弱视治疗。如不能完全矫正斜视，常规配镜，优先治疗好眼，当好眼治愈后才能盖好眼治斜视。确保至少有一只眼是健眼（视力1.0以上）。可以同正常人一样应付日常工作和学习。（六）“眼球震颤弱视”的治疗要点眼球震颤是最严重的眼病之一，属于难愈性弱视，虽不能治愈，但可以增加视力，最好可增加到0.5~0.8。因为眼球震颤眼看东西是抖动的，不能固定在一个点上，常伴有偏头或斜视，故治疗时需遵照眼颤病特殊要求（视力观察、配镜、调镜架、戴镜、治疗仪器选择及眼颤视标的定制、治疗时头位等方面的要求）才能争取获得好的效果，其视力增加通常较慢，家长须有耐心才能获得好的效果。1、特点（1）为难愈性弱视。（2）易导致或伴有斜视（3）易形成偏头看等。2、治疗要点（1）配镜的度数较常规减少50到100度(近视按常规配镜)（2）偏头验配眼镜，镜片顶点距尽可能<10mm,以便减少因镜片晃动而加重物像晃动的作用。（3）尽早用双目式弱视仪,最好用第3代以上。4~5代复合仪可以定制眼球振颤专用训练视标。（4）多作偏头减颤下的弱视治疗。（5）鼓励偏头减颤注视。（七）“先天性白内障术后弱视”的治疗要点1、特点（1）可为难治性，也可为难愈性弱视。（2）易导致外斜视（废用性）。（3） 易导致眼球震颤。 2、治疗要点（1） 尽早戴镜（可在1岁前开始）。（2） 尽早用特殊色光功能治疗。（3）能辩认视标后在辅助镜下做“等级视力--对比敏感度”增视治疗。（八） “先天性青光眼（术后）弱视”的治疗要点 1、特点（1）为难愈性弱视。（2）视神经十分脆弱，视力容易丧失。（3）常有残留高眼压。（4）常伴有近视。 2、治疗要点（1）早治疗，（2）如有近视，需全部矫正（3）继续控制眼压（4）针对性编程+弱视仪治疗。（5）色光类弱视仪治疗，当视力大于0.3时，加阈视标治疗。资料来源：刘东光教授近视弱视网

术后患儿疼痛三大主因:切口疼痛、膀胱痉挛、伤口感染。一般的切口疼痛，予安抚、鼓励、转移注意力、止痛药口服或塞肛即可缓解。膀胱痉挛常表现为阵发性下腹部隐痛，肛门瘙痒感，可鼓励多饮水增加尿量以减少尿管气囊摩擦，应用解痉药物缓解膀胱痉挛，必要时重新适当调整尿管位置，热毛巾敷一下下腹部，引开注意力等方法缓解。伤口感染常表现为红肿热痛、分泌物增加、异味，术前注意彻底消毒，术后注意局部加强换药，全身经验性应用广谱抗生素，并取分泌物做细菌学培养鉴定及药物敏感试验精准调整抗生素，严重时形成脓肿则需部分拆线引流。上述预防性干予可明显减少发生。不必太焦虑。#知识科普

一、弱视仪研究的理论基础 （一）视网膜发育抑制学说：Bangerter认为：弱视是外界剌激不足引起的视网膜机能积累性减退（类似于“视力萎缩”）。如：屈光性弱视——无清晰的物像剌激视细胞发育；形觉剥取性弱视——无足够的光线剌激视细胞发育；（二）视中枢抑制学说：Duke—Elder（1949）认为弱视是视中枢功能受抑制（类似于“视细胞睡觉”）。 如：斜视性弱视——为克服复视而抑制斜眼中枢 屈光参差性弱视——由于融合障碍，抑制差眼。近年生理学研究支持上述理论：1．弱视是由于视觉剌激弱引起的视力发育不良。2．双眼物象在大脑内的相互抑制作用也可引起弱视。二、弱视仪的分类目前国内弱视仪有30多种，但按设计原理只有3大类（1）直接增视仪类：即可以直接训练提高“萎缩”的视力的弱视仪或器械（如精细目力训练、穿针、描图等）。（2）间接增视仪类：即通过后像光、栅格光、红闪光或多色闪光（作用有争议）等增加“睡觉”的视细胞的敏感性使视力间接增加。（3）综合性弱视仪类：兼有直接和间接增视功能的弱视仪（可分光刷类和非光刷类）。 三、传统弱视仪的发展史及其主要缺点：70年代以前发明：“精细作业（描图）、穿针、插孔、串珠”、 “海丁格光刷”、“光栅”（CAM仪）等仪器或器械 80~90年代发明：精细目力训练（插孔或软件）、后像增视、红闪等仪器；2000年代发明：多色闪光仪（生理频谱？）等。以往发明的弱视仪（传统弱视仪）有3大缺陷：1，直接增视仪中视标（E字、图案、线条）大小不能按视力高低分等级和精确定量，可导致0.5视力的小孩看0.3的大视标（如同门或窗子），或看0.8的小视标（如同看芝麻），均不利于提高视力。2．间接增视仪中红闪或多色闪光的治疗作用有争议：国内外权威眼科专家或眼科书均未承认红闪仪或多色闪光仪可以治疗弱视。3．电脑增视软件属于兼有直接与间接增视功能的综合性治疗手段，有如下严重缺陷：（1）训练视标不精细：其视标大小（视角）受小孩头位与屏幕距离的影响而可变，（2）不同电脑用同一软件时，发出的“红闪光”等波长可远远偏离640nm，（3）小孩在40~50cm的近距离看电脑做训练，将产生200度以上的调节，极易引起、加重近视。（4）电脑本身价格贵，多数家庭不会专为治疗弱视购买，故其疗效及临床应用均受到限制。近年发明的BS弱视综合治疗仪，克服了上述传统弱视仪或软件的缺点。在国内首次将训练视标（E、图案、线条等）按0.1~1.5划分等级，并精确定量，从而使不同视力的小孩都有相应等级的、最容易增加视力的精细视标训练。比如，视力0.3可以调出0.31、0.32、0.33.....的视标，当视力升到 0.8时，可调出0.81、0.82....的视标（精细度为0.01，精细度越高，视力增加的难度或“楼梯”越小，越容易增加视力）；此外其红闪配有视标、后像配有视力训练，可发挥间接与直接增视的互补增效作用；其首创的“双目同轴”可增效一倍以上，“机内标准视力表”可监测疗效，所有这些，使其成为当代最先进的弱视仪。由于BS弱视仪的“等级精细视力增视功能”将传统弱视仪的视标从盲目精细和不能定量升级到按视力分级、并数字化精确定量的水平，使弱视仪的精细度发生革命性的变化，故可以看成是传统与现代弱视仪的分界线，是现代弱视仪的标志，开创了弱视仪的新纪元。四、目前国内弱视仪存在的缺陷（一）综合性治疗仪功能少而单一。目前仅有1~2个厂家生产综合性弱视仪（如红闪，光刷，后像），其中直接增视功能如光刷，不分等级，也无精细度。（二）单功能弱视仪多为间接增视仪，个别直接增视仪无确切的精细度，如： 1、红闪仪：（1）增视作用较弱。（2）大多为发光二极管发光，无滤光片滤去光源中的红外线等有害射线，长期照射可以损害视细胞，导致长期视力不增加。（3）大多无调节松弛镜筒（即长镜筒），故长期使用可增加眼的调节负担而引起、加重近视。 2、后像增视仪（台灯） 缺点：无注视距离的限制结构。后像黑点保护的范围，可因眼睛与黑点之间的距离变动而变动，故增视效果不确切。 3、光刷仪：缺点：功能及训练方式单调。 4、CAM仪：兼有直接和间接增视作用。 缺点：无注视距离的限制结构，图案线条大小及栅格大小均可随头位距离变动而变化（不精细），故增视效果不稳定。 5、插孔、串珠、穿针等器具： 缺点：视标孔径变化小，也无注视距离的限制，未按视力水平划分等级或为不完全分级（不精细）（三）多功能弱视仪：大多为间接增视性弱视仪。 1，眼镜式多色光弱视仪（或色光增视仪） 缺陷：（1）无调节松弛镜头，容易引起、加重近视。（2）内容枯燥，不易长期坚持（3）图案不分等级，测不出精细度 2，多色光+插孔仪 是在多色光闪烁弱视仪的机身上描有1~2幅针孔图案，供插孔描图训练。 缺点：（1）无距离限制装置。（2）针孔图案不按视力水平分等级，不精细。（3）图案单调、枯燥。 3，多色闪光仪（视觉生理频普仪），实际上就是多色闪光治疗仪+观看图形训练，有无疗效，专家未认可。五、BS弱视仪的先进性：（1）等级精细视力增视功能（专利），其视标（“E”、线条、图案）可随小孩视力增加而精确改变，比如小孩视力0.3时，可调出0.31、0.32、0.33……的精细视标，当视力增加到0.8时,又可调到0.81、0.82、0.83……的视标，使小孩的弱视治疗，始终处在最容易提高视力的状态。目前其他厂家的弱视仪都没有此功能，可能出现0.5的视力看0.3的大视标：如同看门或窗子一样；或0.5的视力看0.8的小视标：如同看芝麻一样，故增视效果大受限。（2）对比敏感度增视功能（专利）：可使视标的精细度比一般弱视仪增加10倍以上，精细度越高，视力增加的难度（楼梯）越低，越容易增加视力。（3）双目同轴增视（专利）比单目仪省时一半以上，增效一倍以上。并有助立体视觉的恢复。（4）机内标准视力表（专利）查出的视力与医院5米视力很相近，可用来观察小孩每月或每周视力增加的情况，并指导选择最容易增加视力的训练视标。（5）红闪配有视标训练，后像配有视力训练，使间接增视与直接增视有机地结合起来，以获得最好的互补增视效果。六、如何选用弱视仪（一）选用先进的弱视仪：（可缩短疗程，显著提高治愈率）（1）兼有直接和间接增视功能的综合性弱视仪，可以互补增效；（2）有等级精细视力增视功能（是最好的直接增视功能 ，也是现代弱视仪的标志）；（3）有光刷（最好的间接增视）；（4）双目仪（比单目仪省时一半，疗效好一倍以上）；（5）有机内视力表（可监测疗效，并可帮助选择最容易增加视力的训练视标）。（二）按病情和年龄选用：也可按医生的建议选用。（1）高度远视、高度近视、高度散光、单眼斜视、双眼屈光度相差250度以上、眼球震颤、白内障、青光眼（术后）、某些原因不明的先天性弱视等称为难治性或难愈性弱视，应尽早使用第3~4代（最好用第4代）综合仪，每天2~3次加强治疗，可取得好的疗效。（2）年龄≥6岁的重症弱视，应尽早使用第3代以上综合仪，每天2~3次加强治疗，可取得好的疗效。（3）用其它方法长期治疗效果不好的弱视，也应使用第3代以上综合仪，每天2~3次加强治疗，可取得好的疗效。来源www.ldgabc.com 刘东光教授网