佛山市第三人民医院

叛逆是一个好的开始，但好的开始并不意味着好的结束。叛逆对孩子的发展有利，不意味着家长可以对孩子的叛逆放任自流。只有家长处理得当，孩子才能顺利度过青春叛逆期，才能在叛逆中成长。面对青春期叛逆的孩子，家长应该学会一些应对方式，抓住肯定、调整和对症下药这三个关键词。第一：要肯定叛逆是孩子成长的表现。当家长遇到孩子叛逆、不听话、不配合、不沟通时，一定不要认为孩子叛逆是对自己威严的挑战，而要承认叛逆是孩子生理成熟、认知能力提高、自我同一性发展的结果，是他们成长的表现，是一件好事情，至少是好的开始。家长不要盲目否定孩子的不守规矩，对孩子勇于自我探索的表现要加以肯定。得到父母的认可之后，孩子可能就不会那么叛逆了，起码程度不会更深。第二：要以叛逆为契机，及时调整教养角色和教养方式。叛逆意味着孩子长大了，家长需要及时调整自己的教养角色，应该从起主导作用的教育者转变成陪伴孩子成长的陪伴者。陪伴，就意味着以孩子为主，父母处于非主导地位；就意味着一种无言的支持和认同，意味着一种平等的朋友关系。青春期的孩子出现叛逆问题，既提醒家长要及时转变教养角色，也提示家长前期家庭教育的失误所在，是家长改变教养方式的重要契机。心理学研究表明，权威型教养方式最有利于青春期问题的解决及孩子人格的塑造。权威型教养方式的特点是对孩子的行为有明确的规定和要求，但在制定规则和做决定时会考虑孩子的需要和想法，听取并接受孩子的意见，会对制定的要求作出解释，说明希望孩子服从的原因。第三：要了解孩子的叛逆类型，对症下药。青春期孩子的叛逆行为，主要有三种类型：暴躁型——对父母、老师的要求剧烈反抗，经常跟父母吵架或发脾气，有时跟父母冷战；沉默型——不愿跟大人沟通，对事情漠不关心，对父母的话没有反应，不喜欢跟老师接触；阳奉阴违型——当着大人的面赞成大人的要求，但是自己的行为表现却相反，父母说什么都表面答应，但是依旧我行我素。对不同类型的叛逆行为，父母可以采用不同的应对方式。对暴躁型叛逆的孩子，不要硬碰硬；对沉默型叛逆的孩子，耐心等待慢慢沟通；对阳奉阴违型叛逆的孩子，让孩子感受到真诚。叛逆的背后是孩子特定阶段的发展特点和个体不同的内心需求，希望青春期孩子的家长都做一个有心的家长，多去观察孩子的特点、了解孩子的需求。只要努力做一个有心的家长，对孩子的叛逆行为做到心中有数，不往外推自己的孩子，接纳孩子，相信孩子的叛逆问题只是成长过程的问题。但如果家长不及时调整自己的家教方式，不为孩子的成长提供助力，孩子也可能在叛逆的道路上越走越远。

来自医脉通 本项基于连续变量评估病情变化的meta分析显示，病情稳定的精神分裂症患者使用抗精神病药维持治疗一年内，症状评分无明显波动；与之形成鲜明对比的是，使用安慰剂者的病情在一年内呈显著恶化趋势。 总体上看，安慰剂组（即停药组）自基线至一年时的症状恶化程度达49.2%，而抗精神病药维持治疗组仅为10.1%。 临床中，一部分精神分裂症患者的确可以早期成功停药，但这些患者具有哪些特征，何时停药才算稳妥，目前仍不甚明确。考虑到停药后的病情波动风险，即便目前病情看似稳定，精神分裂症患者停药仍需谨慎。 病情波动及复发是精神分裂症患者的大敌。大量研究显示，相比于安慰剂，抗精神病药维持治疗可显著降低复发率，但这些研究所采用的复发定义不尽相同，影响了结论的解读。若能采用连续变量（如PANSS及BPRS量表总分）对病情变化进行评估，结果则更容易推广至临床实践，并对患者起到宣教作用。 目前，使用量表总分比较抗精神病药与安慰剂维持治疗精神分裂症的研究相对缺乏。在这一背景下，加拿大多伦多成瘾与精神健康中心（CAMH）等机构的研究者开展了一项meta分析，旨在基于量表总分比较抗精神病药或安慰剂维持治疗一年内的症状变化轨迹。该研究发表于《英国精神病学杂志》。 研究简介 本项研究建立在Leucht等开展的荟萃分析（PMID: 22560607）的基础之上；后者共纳入了64项随机对照研究（RCTs），比较了抗精神病药相比于安慰剂或不治疗针对病情稳定的精神分裂症谱系障碍患者的疗效。本项分析中，研究者从64项研究中筛选出满足以下条件者：使用PANSS或BPRS评估病情；基线及其他至少一个时间点报告了量表总分；使用末次观测值结转法（LOCF）。 研究者对量表总分进行了标准化，并将其作为本项分析的主要转归指标；此外，研究者还计算了量表总分变化的百分比，作为研究的次要转归。为比较活性治疗与安慰剂治疗在上述转归上的差异，研究使用混合模型进行了meta回归分析。具体统计学方法详见原文。 研究结果 本项分析共纳入了11项RCTs、2826名受试者（抗精神病药组1618人，安慰剂组1208人）。所有入组研究均采用平行组双盲设计，持续24-64周。 一年内，两组症状变化轨迹如下图： 图1 两组标准化总分随时间的变化；虚线：安慰剂；实线：抗精神病药（Takeuchi H, et al. 2017） 如图1，抗精神病药维持治疗组的症状几无显著变化，而换用安慰剂治疗的患者病情则呈现持续恶化的趋势，组别-时间交互作用具有统计学意义（F = 10.5, P＜0.0001）。 图2 两组标准化总分变化百分比随时间的变化；虚线：安慰剂；实线：抗精神病药（Takeuchi H, et al. 2017） 与之类似，如图2，安慰剂组自基线至52周时的症状恶化程度达49.2%，而抗精神病药维持治疗组仅为10.1%（F = 8.34, P＜0.0001）。 敏感性分析中，在排除了使用BPRS（n=2）、纳入长效针剂（n=3）、纳入第一代抗精神病药（n=2）、抗精神病药剂量较低（n=2）、安慰剂组受试者在随机化前使用长效针剂（n=3）、基线症状严重（n=3）的研究后，上述交互效应仍均具有统计学意义（所有P＜0.0001）。 讨论 本项meta分析发现，对于病情稳定的精神分裂症患者，相比于换用安慰剂，抗精神病药维持治疗可显著减少症状的恶化。 本项研究的结论与此前Leucht等的研究一致，但两项研究的重要区别在于，本项研究并未使用具体定义（如复发、恶化、缓解、应答等）对患者的转归进行了分类归纳，而是采用了两种当前精神分裂症临床研究最为常用的量表总分评估病情严重度。如此一来，研究者即可以将数据视为连续变量，并在meta回归分析中比较两组症状变化的轨迹。 此外，本项研究所纳入的RCTs均采用双盲设计，对照组为安慰剂治疗而非无治疗，进而降低了偏倚的可能。总而言之，本项研究进一步强调了使用症状严重度而非复发作为精神分裂症长期转归评价标准的重要性。 就临床意义而言，本项研究显示，至少针对慢性精神分裂症患者而言，抗精神病药维持治疗可带来显著收益，而停药必须即刻、密切、持续监测病情的变化。然而，鉴于本项研究的跨度仅为1年，且未讨论功能维度，针对精神分裂症的长期治疗而言，医生在制定临床决策时仍需结合患者个人的需求。 另外有研究提出，一些患者可能不需要持续抗精神病药治疗，即可实现病情的长期稳定；临床工作中，这些患者也并不十分少见。然而，究竟是哪些患者如此幸运，这些患者何时停药才算稳妥，目前仍悬而未决。 文献索引：Takeuchi H, Kantor N, Sanches M, et al. One-year symptom trajectories in patients with stable schizophrenia maintained on antipsychotics versus placebo: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2017 Sep;211(3):137-143. doi: 10.1192/bjp.bp.116.186007. Epub 2017 May 18.