泌尿外科

对于尿道下裂手术，每年暑期，都会接诊一部分外地的严重并发症的手术案例，另外也会接诊一些各种原因耽搁了还没有手术，十五六岁的大孩子。伸直阴茎是尿道下裂手术的首要目标。接诊的几个孩子，已经经历一次以上的手术，仍然是阴茎严重弯曲。显然是不可以的。哪怕把尿道口做到龟头正常位置，弯曲的阴茎仍然会影响孩子阴茎的功能，是必须纠正的。因为之前有一次以上的手术史，孩子局部皮肤匮乏，给我们造成不少的困难，皮肤就是我们修复尿道的宝贵材料，有足够的皮肤是手术成功的关键。我们的手术方案，是通过分期手术修复。一期手术先纠正阴茎弯曲，重新铺好尿道板，二期卷管成形尿道。手术做下来，几个已经十来岁的孩子，虽然阴茎已经开始发育，不过阴茎还不是发育太大，拉扯拉扯，似乎勉勉强强都是可以重建尿道板，覆盖创面。一直担心皮肤不够，好像又还好。最后效果，家长和我们医生都算满意。另外，几个十五六岁的孩子，阴茎已经发育成熟，接近成人，尿道下裂其实不重，先前也没有做过手术。不过，因为阴茎大、血管粗，我们自认为已经很熟悉尿道下裂的手术，做起手术来仍然明显比小孩子的手术吃力。阴茎发育以后，皮肤后缩，明显觉得皮肤不足够。联系起前面的病例，如果有过手术失败再到青春期后手术，显然皮肤就真正的不足够，难以完成手术了。所以，通过这些手术，得到几个体会。1.尿道下裂手术，并发症严重起来，还是比较厉害的。还是需要警惕的。2.分期手术是个好手术。哪怕是经历了严重并发症的术后病例，仍然可能通过分期手术，获得相对不错的手术效果。不过要个性化处理，因人而异。3.尿道下裂手术要趁早。青春期后，阴茎发育以后，阴茎增大，皮肤相对少，容易出血，手术难度徒增，并发症增加。

在门诊的时候，经常遇到家长带着大孩子来，很着急的问我：“医生，我孩子这次体检发现是隐睾，孩子都这么大了，怎么办呀？” 我让孩子躺在床上，发现他的两个阴囊是空的，睾丸缩到腹股沟了，让他放松，摸到睾丸在腹股沟，轻轻牵拉到阴囊，发现睾丸就能停留到阴囊了。我就安慰家长，这是回缩性睾丸，不是隐睾，也不需要手术；但为了安全起见，半年到一年后要回来复查，平时也要注意观察睾丸的位置情况。 什么是回缩性睾丸呢？ 回缩性睾丸是指睾丸已经按照正常路径降至阴囊，睾丸再次上缩至阴囊以上的位置，但可以牵拉至阴囊并在阴囊内停留。 为什么会出现回缩性睾丸？ 回缩性睾丸是由提睾肌的过度收缩引起的。提睾肌是包绕睾丸精索的一层肌肉，当会阴受刺激时提睾肌会收缩，将睾丸上提，也叫提睾反射。若提睾反射过度活跃，提睾肌异常收缩，就会导致回缩性睾丸。 回缩性睾丸与滑动性睾丸、隐睾有什么不同？ 根据黄澄如主编的《实用小儿泌尿外科学》，三者区别如下： （1）回缩性睾丸：睾丸能牵拉至阴囊并停留。 （2）滑动性睾丸：睾丸能牵拉至阴囊，但不能停留。属于一种特殊的隐睾，需要手术。 （3）隐睾：睾丸没有按照正常的路径降至阴囊，难于将睾丸牵拉至阴囊。需要手术。 但在临床工作中，回缩性睾丸与滑动性睾丸不好区分。同一个病人，有的时候牵拉到阴囊可以停留，有的时候牵拉到阴囊又不能停留。天气热的时候睾丸呆在阴囊，天气冷的又缩上去；可能体检医生检查时用力使睾丸受刺激缩上去，另一个医生动作温柔又摸到了睾丸。因为睾丸的位置受气温、外界刺激的影响很大，所以医生给孩子检查睾丸时，手要保持温暖，动作轻柔，让孩子放松，才能比较准确的查出孩子的睾丸位置情况。 回缩性睾丸需要治疗吗？ 2021年欧洲泌尿外科协会诊疗指南认为：回缩性睾丸一般大小质地正常，不需手术，但要密切观察，因为三分之一的病人会睾丸位置继续升高，变成隐睾。也有文献报道有23%的回缩性睾丸会出现睾丸位置上升或体积缩小。 所以，大部分回缩性睾丸不需要治疗，会随年龄增大而好转。但需要定期复查，如果发现睾丸变小，或睾丸位置变高，则可能需要手术。要了解睾丸的体积大小，一般需要行彩超检查，可以精确测量睾丸体积。 在临床工作中，有时靠一次体检也不能确定是否需要手术。我个人的经验是要综合评估，根据睾丸回缩的频率、超声测量睾丸体积的大小，决定是否需要手术治疗。一般而言，如果孩子洗澡时、睡熟时睾丸都能在阴囊内摸到，一般问题不大。如果睾丸的体积与正常的睾丸体积（表1）相比差别小于20%，一般也没问题。 综上所述，回缩性睾丸是指上缩的睾丸可以牵拉至阴囊并在阴囊内停留。要平时注意观察睾丸位置情况，若洗澡睡熟时睾丸都在阴囊内，一般不需要治疗。为了安全起见，建议带孩子找小儿泌尿外科就诊，并定期复查，必要时行睾丸超声检测，了解睾丸体积的变化。 表1:来源于中华男科学杂志2020，26（12）；《中国0~14岁男童睾丸体积的超声测量研究》

感谢全国各地患儿家长的信任，本人圆满完成援疆任务，已经回归，开始正常的日常工作，恢复所有手术预约登记。