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泌尿外科

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疾病： 尿路梗阻
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什么是静脉肾盂造影检查静脉肾盂造影（IntravenousPyelography，IVP）：又叫静脉尿路造影（intravenousurogram，IVU）或排泄性尿路造影，是利用对比剂经注入静脉后，几乎全部经肾排泄进入尿路而使之显影，不但能观察整个泌尿系统（肾盂、肾盏、输尿管、膀胱）的解剖结构形态，而且可以通过肾对造影剂分泌排出的时间和造影剂在肾盂内浓淡程度，粗略地了解肾功能以及各种尿路病变。静脉肾盂造影简单易行，痛苦小，危险性小，是小儿泌尿系X线检查的主要方法。目前常用的造影剂是76%复方泛影葡胺或24%～30%的碘海醇。除有严重肝、肾损害，全身情况极度不良及碘过敏者外，静脉尿路造影是安全易行的检查方法。近年来最常使用的造影剂是非离子型的碘海醇。一般无需碘过敏试验，但须注意有无过敏反应。适应症1.肾、输尿管疾患，如结核、肿瘤、结石、先天性畸形和积水。2.不明原因的血尿或脓尿。3.尿道狭窄不能插入导管或做膀胱镜检查者。4.了解腹膜后包块与泌尿系统的关系。5.用于肾血管性高血压的筛选检查。IVP示腔静脉后输尿管致右侧肾积水禁忌证1.碘过敏。2.肝、肾功能严重受损。3.全身情况严重衰竭，急性传染病或高热。4.甲状腺功能亢进。5.急性泌尿系统炎症、严重血尿和肾绞痛。检查前准备1.造影前2～3天不吃易产气和多渣食物，禁服钡剂、碘剂、含钙或重金属药物。2.幼儿和儿童造影前禁食3～6小时，但不必禁水。不必清洁灌肠，幼儿和儿童使用肛门栓剂刺激排便即可。3.小婴儿不必禁食及刺激排便。4.造影前排尿使膀胱空虚。5.不合作的小儿应给予镇静剂，如口服水合氯醛。检查流程常规拍腹部仰卧位平片（KUB），静脉注射造影剂，注药后7～10分钟、15～20分钟和30～40分钟各摄1片，即可显示全泌尿系统情况。肾功能不良或肾积水病人，采用延迟摄片，除在注药后拍摄10、20和40分钟的照片外，必要时加照60、90、120分钟片，有时需拍摄4小时甚至24小时片，以观察肾积水的程度和梗阻的部位。
名医札记（141）膀胱起搏器不是万能的近几年，国内各大医院极力推荐国外进口的膀胱起搏器（骶神经刺激器）治疗尿频尿急。这种治疗方法费用高昂，一般需要10万以上，但是效果并不是非常理想。实际上，据文献报道，膀胱起搏器对于单纯尿频尿急治疗的有效率仅仅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌症。我们接触了许多膀胱起搏器治疗失败的膀胱出口梗阻患者，今天我就给大家介绍一个病例。李先生是河北省张家口人（图一），排尿困难、尿频9年。2019年，在上海某军医大学附属医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，安装了膀胱起搏器，从张家口至上海来回8次，花费11万元，但是毫无效果。2024年在北京某著名三甲医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，3月22日彩超检查：前列腺增大31克（轻度增大），尿流率极低，残余尿301毫升。于3月27日做了“经尿道前列腺电切术（TURP）”，术后症状稍好转，一个月后排尿困难加重，排尿非常困难，夜尿4～5次（图二）。2024年7月8日，患者慕名前来我的工作室诊治，尿动力检查发现平均尿流率仅仅1毫升/秒，残余尿50毫升，最大尿道压显著增高。诊断为：1、膀胱颈挛缩；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱无力。于7月9日行“张氏膀胱颈成形术+2型膀胱出口梗阻解除术”，术中发现膀胱颈口狭小，电切镜不能进入膀胱，用直角针状电极切开后才能进入。术毕留置F22导尿管1个月。拔管后排尿较通畅，扩张尿道4次，最终最大尿流率14毫升/秒，F24探子扩张顺利（图三）。按照欧洲泌尿外科指南描述的通畅率标准，最大尿流率大于10毫升/秒，F16尿道镜可以通过，判定为治愈。回顾此例患者诊治全过程，有几点经验教训：1、最初就是误诊。患者排尿困难、尿频9年，前列腺仅仅轻度增大（31克），诊断为良性前列腺增生是错误的。行前列腺电切术术后发生了“膀胱颈挛缩”。根据我们40年的经验，前列腺增生越小，手术后发生膀胱颈挛缩的机率越大，从7.5～30%不等。因此我们提出尿控新理论，提出轻中度前列腺增大，尿动力检查发现膜部尿道阻力增高，不能诊断为“良性前列腺增生”，应该诊断为“男性膀胱出口梗阻”，由此设计了原创性新手术“膀胱出口梗阻解除术”，效果好，梗阻解除率98%，不发生膀胱颈挛缩。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。国内外公认，梗阻是安装膀胱起搏器的禁忌症，徒增高昂的费用，没有效果。因此，再次忠告排尿困难患者，有排尿困难，一定不要再去安装膀胱起搏器！图一、门诊病历封面，患者来自张家口图二、门诊病历首页，病史描述图三、术后非常尿流率接近正常人，达到欧洲通畅标准
科普十九：颊粘膜取材用于扩大尿道成形治疗尿道狭窄尿道狭窄是一种常见且会对患者生活质量产生严重影响的泌尿系统疾病。当传统治疗方法面临挑战时，医学领域的不断探索带来了新的希望，其中颊黏膜用于治疗尿道狭窄就是一项重要的技术。那么，为什么选择颊黏膜呢？颊黏膜具有独特的优势。它相对较薄且柔软，有良好的弹性和伸展性，能够适应尿道的形态和功能需求。同时，颊黏膜的血供丰富，这有助于移植后的存活和愈合。此外，口腔黏膜的抗感染能力较强，降低了术后感染的风险。这种治疗方法的优点显而易见。它可以提供较为长期和稳定的效果，有效改善患者的排尿状况。与其他一些治疗方法相比，复发率相对较低。具体来说，颊黏膜治疗尿道狭窄的手术过程如下：先从患者的口腔内获取适量的颊黏膜。在口腔两侧，口角之后，颊部避开腮腺导管开口，根据缺损的尿道长度，切取所需颊粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉组织，就得到了一块良好的组织。取材后的创面用人工真皮覆盖，2~3周就能达到很好的愈合。将获取的颊黏膜精心修剪和处理后，移植到尿道狭窄的部位，替代受损或缺失的尿道组织。手术需要精细的操作和高超的技术，以确保移植的成功和良好的效果。1.对舌体影响较小，不影响发音。更适用于对短小舌体和发音异常或特殊语言类职业患者进行取材。2.对于舌粘膜取材后无法再次取材的患者更加合适。然而，颊黏膜治疗尿道狭窄也并非没有挑战和注意事项。手术本身存在一定的风险，如出血、感染等。患者在术后可能会出现口腔不适，如疼痛、肿胀等，但这些通常是暂时的，可以通过适当的处理缓解。另外，患者在术前需要进行全面的评估，包括口腔健康状况等，以确保能够安全地获取颊黏膜。