长沙市第三医院

做冠脉造影，一定要放支架吗？ 当然不是！ 在所有做冠脉造影的患者中，至少有三分之二的人是不用放支架的。 这是有数据证实的： 2016年发表在国际著名期刊（JAMA Intern Med）的一项关于我国首个全国代表性的冠脉造影和介入治疗医疗质量和结果评价研究显示,冠脉造影的阴性率约为60%。 那为什么做冠脉造影前，医生会找我谈支架风险？ 如果有必要做支架，能上一次手术台就解决的问题，当然没必要上两次手术台啦~ 冠脉造影术和冠脉支架术都是有创操作，如果需要放支架，医生会希望在造影后直接进行，尽可能避免再一次手术带来的风险。 这是手术前的预案，并不代表一定需要放支架。 当然，即使需要放支架，医生也会在造影后告知患者家属结果，并再一次确定是否同意放支架及支架类型等。 除了放支架，做冠脉造影还可能有什么样的结果？ 冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，当医生需要明确是否有冠心病或冠心病患者需要明确血管狭窄程度，亦或需要排除冠心病时会建议患者行此项检查。 冠脉造影的结果无外乎以下几种情况： 1 冠脉造影结果阴性，排除大血管病变，皆大欢喜。 2 冠脉造影示血管轻中度狭窄，但不达放支架的程度，继续服用冠心病药物，为时不晚。 3 冠脉造影示血管重度狭窄，不放支架危险较高，建议放支架并且长期服药，也不算太糟糕。 4 冠脉造影示血管严重狭窄，放支架已是无能为力，建议外科搭桥，能治就是不幸中的万幸。 5 冠脉造影示血管严重狭窄，既不能支架也不能搭桥，希望大家不要到这一步才治疗！

一、为什么支架术后药物治疗如此重要？ 因为植入支架只是针对冠状动脉狭窄最严重的地方采取措施，其他部位冠状粥样硬化的发生和发展也需要预防。 二、支架术后用药的种类 1、 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 阿司匹林+氯吡格雷就是医生经常提到的“双抗治疗”，即双重抗血小板治疗，它是减少支架内血栓风险的关键！ 阿司匹林是目前世界上应用最多的抗血小板药物，能有效预防血栓，被世界卫生组织推荐为预防心脑血管疾病的首选药物；氯吡格雷则从另一个途径来抑制血小板聚集，与阿司匹林联用，可增强抗血小板聚集的作用，有效阻止血栓形成。 支架术后“双抗治疗”（氯吡格雷+阿司匹林）至少12个月，12个月后视病情调整氯吡格雷用量，阿司匹林需长期服用。 需要注意的是，12个月的服用时间是根据单只支架而提出的，如果装了多个支架、多支病变或者左主干病变应该适当延长氯吡格雷的服用时间。 【注意事项】注意是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便，定期检查血常规；长期服用阿司匹林可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应在第一时间咨询医生，有条件的话有必要做血常规检查，查血小板的情况；虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，患者不应随意停用。 2、β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等 这类药物的具体作用是减弱心肌收缩率，减慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的复发，从而改善患者的远期疗效，但是服药期间应密切观察心率。在服药期间心率不要低于50次/分钟，过慢的心率对患者也不好，可能造成乏力甚至脑缺血。需要强调的是，服药期间心率的最佳值：60--70次/分钟！ 3、他汀类药物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀及匹伐他汀等 他汀类药物能稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，调节血脂，抑制肝脏合成过多胆固醇。但是可能会使转氨酶升高，如果不超过正常上限的三倍可以继续用药，同时密切观察肝功能，定期到医院检查肝功能。 需要特别注意的是：当出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到医院就诊，千万不要拖延！ 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利及福辛普利等。 这类药物能促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能；具有抗心肌缺血的作用，从而改善患者远期的预后。对于冠心病病人，特别是心室扩大的病人，还有减轻心室重构的作用。此外，ACEI对于合并高血压、糖尿病或者有过陈旧心肌梗死伴有心肌功能不全的高危患者，治疗效果非常显著。 血管紧张素转换酶抑制剂最大的副作用是干咳，发生率在3%—20%，严重时可咨询医生是否更换药物如沙坦类（ARB）。 三、药物治疗需遵循的原则 1、服药时间：阿司匹林长期服用；氯吡格雷至少服用12个月；他汀类药物是长期服用，剂量调整须遵医嘱；β-受体阻滞剂和ACEI都是根据医生处方，最好长期服用。 2、服药的原则和注意事项：清楚服用的所有药物；每天坚持按时、按量服药，未经医生许可不擅自停药、改药，药物增减与更换应咨询专科医生；每天在同一时间服药，若偶尔忘记服药不要一次吃两顿，试图补上；服用非处方药物，也需告诉医生； 出门和旅游时随身带药；购买药品要到合法医疗机构和药店，处方药须凭执业医师处方购买；注意药物禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间相互作用，有疑问及时咨询医生；药物要按照说明书正确储存，防变质或失效。 四、合并糖尿病或高血压的药物治疗 冠心病相当一部分病人是合并了糖尿病或者高血压的，对于这部分病人装了支架后该如何用药？ （1） 合并糖尿病患者的药物治疗 合并糖尿病患者一般有三支重要的大血管的病变，且多数是弥漫性的，一般病情会更重。糖尿病患者往往有神经的病变，导致这部分患者对冠心病的常见症状包括胸痛、胸闷等症状不敏感，以至于其就诊时间更延迟，治疗效果更差。同时，再次发生心梗、死亡，以及血管狭窄后再次搭桥、植入支架的几率要高很多。 对于有糖尿病的冠心病患者，如果支架术后血糖控制不理想容易发生内膜增殖，即再狭窄发生率升高。同时，血小板生长因子会在高血糖刺激下过度活跃，刺激健康的小血管加速相关病变。 因此，治疗冠心病的药物不能替代治疗糖尿病的药物，治疗糖尿病的药物也不能替代冠心病的药物，不同的疾病采用不同的治疗方案，两者结合对患者更有益。 （2） 合并高血压患者的药物治疗 由于血压升高会促使动脉粥样硬化的发生、发展，并且高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍，冠心病的心血管事件与升高的收缩压/舒张压水平相关。所以 合并高血压患者支架术后降压非常重要！ 合并高血压患者治疗冠心病的同时与控制血压的治疗不矛盾，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗冠心病的同时对于高血压也有比较好的控制作用。这也是ACEI类药物最好长期服用的另一个重要原因。

阿司匹林有什么作用？ 我先带您了解治疗冠心病的第一大类药物：抗血小板制剂，代表药物：乙酰水杨酸（阿司匹林）、氯吡格雷（波立维）。 它们究竟起到什么作用？抗血小板制剂-顾名思义就是抑制血小板聚集，防止血栓形成，也就是老百姓理解的“防止血液粘稠”。 血小板在促进血管粥样硬化、管腔狭窄进行性发展的过程中起到非常重要的作用。那么，抑制血小板聚集可预防血栓形成，减少或避免在狭窄的血管内形成血凝块堵塞血管，而不是将血管变薄或变厚。 因此，“长期吃阿司匹林会让血管变薄”是没有科学依据的。 02 哪些人需要长期 口服阿司匹林？ 明确诊断冠心病或脑梗死的患者，尤其是那些植入支架、搭桥术后的患者，需要终身服用阿司匹林。 常说“是药三分毒”，老百姓经常担心药物的副作用，避免副作用固然重要，但不能因为说明书上那些罕见副作用，甚至是谣传的副作用，而延误当下疾病的治疗。 冠心病放过支架的患者贸然停用阿司匹林是非常危险的，临床工作中遇到因为自行停用阿司匹林出现心肌梗死的患者不在少数。 另外，对于合并高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全等多种危险因素的患者，建议根据血栓及出血风险评估后给予阿司匹林长期口服预防心脑血管疾病。 03 长期口服阿司匹林 是否安全？ 阿司匹林对胃的刺激是大家所熟知的。因此，也有不少患者因担心胃刺激不敢服用阿司匹林。 事实上，阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，尤其是服用肠溶阿司匹林，更大大降低了阿司匹林所致溃疡病的发生率。 平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年就可减少19例严重心脑血管事件的发生（《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2009)》）。 显然，利远远大于弊。 04 哪些人服用阿司匹林 要慎重？ 对阿司匹林过敏； 有过溃疡，或有过血液系统疾病，或有过脑出血的患者 以及长期服用镇痛药的患者（老年人常合并关节疾病） 需要在医生指导下用药。 05 什么时间吃最好？ 阿司匹林究竟是早上吃好还是晚上吃好？餐前吃好还是餐后吃好？这也是经常被问到的问题。 早上吃 晨起是心脑血管疾病的高发时间，因此为达到治疗和预防心脑血管疾病的目的，通常建议阿司匹林早上吃。 目前在市面上有两种剂型：阿司匹林肠溶片和阿司匹林普通制剂。 肠溶片-空腹吃 阿司匹林肠溶片晨起空腹服用效果最好。阿司匹林肠溶片具有抗酸而不耐碱的特性，餐前服用，由于空腹内酸性环境强，药物不易溶解，且空腹服用后胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃黏膜的损伤；若餐后服用，食物缓解了胃内的酸性环境，胃液的酸碱度提高，药物易在此溶解，增加胃粘膜损伤风险。 普通制剂-餐后吃 然而对于阿司匹林的普通制剂还是餐后服用，目的是通过食物减少对胃肠道黏膜的直接损伤。无特殊情况下均建议服用阿司匹林肠溶片。 06 长期服用阿司匹林注意事项 服用期间需观察大小便颜色及皮肤粘膜出血情况，定期复查血常规。