肝病中心

怎样早期发现肝硬化世卫组织建议采用两种非创伤性检测法来评判肝脏疾病的分期，以协助确定哪些人需要得到治疗。一种以血液测试为基础APRI评分，另一种是瞬时弹性成像，FibroScan。经过多年的研究，如果APRI评分>2，则预示患者已经发生了肝硬化。例如：1例男性乙型肝炎患者的检查报告显示：AST 80 U/L(正常参考范围：0～40 U/L)，血小板95×109/L，那么他的APRI评分为：什么是肝硬化，白蛋白降低，脾脏增大，血小板减少就是典型肝硬化，即使以前没有发现肝病。当乙肝丙肝病人血小板减少，就要怀疑是否有肝硬化，可用以上公式计算。

老陈患乙肝肝硬化多年了,春节期间全家其乐融融,也没有像平常那样注意节制饮食,大鱼大肉多吃了些，细心的家人发现他话多了,睡眠少了,还随地吐痰,乱扔垃圾,不拘小节,这可急坏了家人，情急之下赶紧叫来救护车把老陈送到长沙市第一医院南院（长沙市传染病医院）。经医院肝病专家诊断后,认为他得的是肝性脑病,俗称“肝昏迷”，需赶紧救治，不然恐有生命之忧。专家介绍：肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病或终末期肝硬化引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合病征。肝性脑病的常见诱因包括上消化道出血、感染、电解质紊乱、手术创伤、蛋白饮食摄入过多等。发病机制目前尚不明了。肝性脑病起病可急可缓。重型肝炎／肝衰竭起病急，病情变化快，患者可迅速进入昏迷，多伴有黄疸出现，急性重型肝炎可在黄疸出现前即可表现行为意识障碍，有的甚至被误以为是精神病；亚急性和慢性重型肝炎者肝性脑病相对起病隐匿，由于症状缺乏特异性，疾病初期常不易发现，往往发生误诊和漏诊贻误抢救时机。肝病患者如有以下症状时需警惕肝性脑病：肝病患者性格改变可能是本病最早出现的症状，原属外向型性格者可表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语；行为改变最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻、随地大小便、房间内的桌椅随意乱拖乱放等不自主行为；睡眠习惯改变：常表现为睡眠生物钟倒错，白天昏昏欲睡，晚上则欣快不己，常预示肝性脑病先兆；肝臭的出现：患者经肺呼出或经皮肤散发出一股难以言状的特殊气味，被医生称之为"肝臭"；扑翼样震颤：是疾病初期具特征性的神经系统表现，有早期诊断肝性脑病的意义：做法是医生嘱病人双眼紧闭，伸出前臂，张开五指或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，病情进一步加重时患者可出现计算力和定向力的障碍甚至昏迷不醒。肝昏迷是终末期肝硬化、重型肝炎、肝癌等肝病晚期的常见严重并发症，如诊断抢救不及时可迅速导致患者死亡。晚期肝硬化病人肝脏处理蛋白质的能力下降，一次或短期内过多食用高蛋白食物，可导致血液中氨类等有毒物质急骤升高发生肝性脑病。医生对老陈实施控制蛋白质饮食，并通过血液净化及对症治疗后，病情很快得到了控制，目前身体在进一步的恢复当中。医生告知患者家属："老陈因患晚期肝硬化，不宜过多食用蛋白质饮食，过节期间短期内过多的蛋白质饮食是老陈发生肝昏迷的罪魁祸首"！专家呼吁：晚期肝硬化患者及家人都应提高认识、积极做好防范措施，合理均衡饮食及营养，特别时逢节假日，更应严防饮食不当诱发肝昏迷的发生。饮食中富含蛋白质的食物如鸡蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼肉、鸡肉等可交替食用，医生建议此类肝病患者少吃多餐为宜，强调控制每日蛋白质总量。发生肝性脑病时应及时就医，在医生的指导干预下积极救治并合理饮食。 作者：李金强 尹梅影

一、流行病学 酒精是早已公认的成瘾物质。根据WHO的报告，饮酒与64种疾病与伤害有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管及循环系统疾病、消化系统（包括肝脏）疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。Lancet杂志公布2010年全球疾病总负担排行表明，从1990～2010年的20年间，在所有疾病风险因素中，饮酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，仅次于高血压和吸烟。每年因饮酒造成490万人死亡，占全球总体残疾调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)的5.5%。在全球15～49岁年龄组人群中，饮酒在疾病总负担排行中位于第一；在50岁以上人群的疾病总负担排行中，饮酒位于第三位。 最新统计全球范围内成人酒精使用障碍的终生患病率已经高达16%，而且东欧国家的患病率更高。Rehm等也报道在2010年酒精性肝硬化导致的全世界死亡人数为493 300，而且因酒精使用相关障碍而导致的全球残疾调整生命年急速攀升。 二、酒精使用障碍 基于以上严峻的流行病学发展趋势，急需建立一个规范的酒精使用障碍（alcohol use disorder，AUD）及酒精相关躯体共病的诊断及治疗系统，为患者提供及时有效的治疗。虽然美国精神障碍诊断与统计分类手册第四版（DSM-IV）对酒精滥用和酒精依赖做出了明确的区分，将前者定义为问题饮酒，但没有强迫使用、耐受性变化及戒断症状，而后者则明确定义为一组综合征：包括强迫使用、有或没有耐受性变化及戒断症状。但是，在最新的美国精神障碍诊断与统计分类手册第五版（DSM-V）则将这两者之间的区分废除，统一使用酒精使用障碍（AUD），认为其是由精神、行为和躯体症状组成的一种连续的、统一谱系而严重程度不同的疾病。目前DSM-V针对AUD的诊断标准有11条，而这些条目被分为几个亚组：控制能力受损（第1到第4条）、社会功能受损（第5到第7条）、风险饮酒（第8到第9条）、以及药理维度的标准（第10到第11条），详见表1。对于AUD的定义为：最近12个月内因为问题饮酒导致具有明确临床意义的躯体和社会功能损害或痛苦，并符合下述11条标准中的2条。 表1. 《美国精神障碍诊断与统计分类手册（第五版）》酒精使用障碍诊断标准 另外需要临床医生识别的是，长期过量摄入酒精会导致一系列的临床特征性损害，包括腮腺增大、骨骼肌萎缩、营养不良、对称的周围神经病。肝脏外的损害还包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊乱，以及酒精中毒性脑病，而且会引发复杂的精神障碍及各种躯体共病的问题。除上述的临床特征性损害外，酒精对肝脏的损伤是需要非常重视的，而且多为导致患者残疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝损伤包括肝脂肪变性、肝炎、肝纤维化及肝硬化等一系列过程。 三、酒精性肝病 （一）发病机制：酒精性肝病（Alcohol Liver Disease，ALD）已成为与酒精使用障碍经常共病的躯体损害之一，并且严重危害酒瘾者的健康。众多研究表明，microRNA参与酒精肝损伤进程。Mishra等发现下调金属基质蛋白酶9（MMP-9）可以预防酒精所致的小鼠肝损伤，说明MMP-9参与了ALD的致病机制。此外，信号传导和转录活化因子-3（STAT3）是信号传导和转录活化因子家族成员之一，参与急性炎症反应、抗细胞凋亡及细胞增殖，其机制可能是由IL-6激活后进入细胞核内启动多种基因转录从而引发多种生物学效应。实验证明酒精性肝硬化组织中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝脏；STAT3蛋白与DNA结合的能力下降可能与其抑制物Pias3蛋白有关，而相关研究也证明了酒精性硬化肝组织Pias3蛋白的表达上调。以上可能就是酒精性肝病的分子生物学机制。 （二）临床分类、诊断及严重程度评估 酒精性肝病应包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是没有症状的，而且戒酒后容易恢复正常，如果已经发展成酒精性脂肪肝而仍不停止饮酒的患者有20%会发展为肝纤维化及肝硬化。 符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上可以考虑诊断酒精性肝病。（详细诊断依据和附加项目见表2） 表2. 酒精性肝病诊断标准 另外，肝活检也是一项确诊的方法，但通常并不采用，病理结果显示：肝细胞呈气球样变和透明性变，细胞浆内可见Mallory小体；有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积；炎症坏死灶内有中性白细胞浸润．易见凋亡小体，坏死可融合。 酒精性脂肪肝也可以出现酒精性肝炎的反应及肝细胞损害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis，SAH）是肝衰竭常见的、危及生命的重要原因之一，曾被称为慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因为该病常发生在长期过量饮酒所致的脂肪肝或肝硬化的基础上，或短期内大量酗酒的患者，以迅速出现发热、黄疸、腹水以及肝性脑病、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障碍为特征, 因此被称为急性重型酒精性肝炎。实际上患者在出现明显的肝炎症状之前, 可能已经有数周至数月的亚急性发展过程。 比较常用的评价SAH的指标包括: 1、Child- Pugh (CTP) 评分，包含凝血酶原时间(PT)、总胆红素(T-Bil) 、白蛋白(Alb) 和肝性脑病及腹水程度等因素，目前仍是一个很好的肝功能评价系统； 2、终末期肝病模型（MELD）评分，观察指标包括PT、肌酐(Cr) 和T-Bil,不含主观指标，并能预测有否肝肾综合征的发生，优于CTP评分； 3、MDF（Maddrey Discriminant Function）评分，是从判断激素治疗酒精性肝炎的临床试验中得来[MDF=4.6×（PT-正常对照）+ T-Bil（mg/dL）]，如果患者出现肝性脑病，MDF≥32，短期死亡率超过50%。 由于评价方法各有偏向, 因此需要根据患者酒精性肝病的不同阶段(脂肪肝或肝硬化)、不同程度，来选择相应的评价标准以及治疗方法。多数学者认为， CTP>8、MELD评分>11、MDF≥32，提示患者预后不良。 四、综合治疗 完全戒酒是所有治疗中最主要和基本的措施。但是，戒酒治疗需要精神科及消化内科、神经内科及感染疾病科的全面合作，我国精神科对于戒酒的治疗已经有了规范化的操作指南，今后需大力发展各科之间的联络会诊以实现更好的综合治疗。