儿童保健科

哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞和Ｔ淋巴细胞等反应为主的慢性气道炎症性疾病，当受到刺激时由于气道内壁肿胀，粘液分泌增加平滑肌收缩等使管腔狭窄，发生胸闷、气短、呼吸费力及喘息等症状。 主要由家族遗传性因素、运动过激、某些非抗原性物质、呼吸道感染等其他因素引起。在临床症状表现为常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎） 、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰，多次屡发的呼吸困难，伴有喘鸣音并以夜间为重，严重者可有肺气肿或肺功能不全。 有关专家指出，防治儿童哮喘病，主要是抓住“四早”，即早发现、早诊断、早治疗、早预防。哮喘儿童中约有７０％在３岁以前起病，其中的５０％在出生后第一年内出现症状。 成人哮喘大多数是起病于儿童期，因未得到合理治疗，使病情反复发作，迁延不愈造成的。 哮喘病的防治重在早发现，早治疗。一旦诊断为哮喘，就要找专科医生进行正规的治疗。 在日常护理中，专家主张提倡母乳喂养。消化道粘膜分泌的免疫球蛋白Ａ能阻断变态反应物质的吸收。母乳的喂养能够补充分泌型免疫球蛋白Ａ。在添加辅助食品时应减少容易导致过敏的食物。室内要清洁、通风，严禁吸烟，家具不要摆得太满。 同时，在花粉飞扬的季节，要减少户外活动，家中最好不要养宠物。 养成良好的生活习惯，限制运动量，避免过度劳累和精神紧张、刺激。 注意饮食“六不过”原则：进食不宜过咸、过甜、过腻、过多辛辣食品、过多食用易过敏的蛋白质事物、过饱。 专家提醒：对反复发作的哮喘患儿，家中应有必备药物，如喘乐宁、氨茶碱等。对于重度发作的哮喘，应在家中用药后立即送医院处理。 应用吸入疗法的小儿，应熟练掌握正确的雾化吸入技术。

有数据显示，在婴儿只有6个月大的时候就能找到孤独症的症状。当孩子成长到1岁时，这些症状会变得越来越明显 目前，专家最令人期待的工作是致力于在婴儿只有6个月大的时候找到孤独症的症状。在对付复杂的孤独症世界时，一个新的战斗口号越来越响亮：早期诊断！美国疾病控制和预防中心（CDC）发起一场“了解250万孤独症患儿”运动，目标是：教育保健人员和父母识别危险信号，尽早尽快干预孤独症。 今天，许多孩子是过了2岁生日甚至3岁才得到专家的诊断，而有的孤独症儿童进入小学都没有被注意。美国精神健康研究院院长托马斯·因瑟尔说：“如果有办法在孩子出生不久就能诊断孤独症，我们就可以对大脑进行训练，孤独症研究就有了真正突破。” 科学家正在这样努力，由美国孤独症研究联盟、美国儿童健康与人类发展研究院的专家——从哈佛到华盛顿大学的14个研究所——都在着手研究孤独症患儿刚出生的同胞弟妹，他们在基因上有着共性。通过对这些婴儿的视觉、发音和对外界反应的数据测量，科学家希望能在婴儿1岁前识别出是否患有孤独症。 加拿大研究人员罗尼·茨瓦珍巴博士和苏珊·布莱森已经登记了200个孤独症患儿刚出生的同胞弟妹，一半多都是在2岁前就进行观察，接近10％的人已被诊断有孤独症。茨瓦珍巴博士说，尽管早期的症候不明显，但仍然可以被诊断。初步数据显示，6个月左右可以确诊，患儿通常比同龄者更安静更被动，运动机能发育缓慢，包括坐和伸手触摸物体的能力都比较差。 当孩子成长到1岁时，这些症候会变得越来越明显。一个正常孩子玩躲躲猫（一种把脸一隐一现以逗小孩的游戏），她的表情会很生动，她会看着自己的玩伴，发出声音或者去触摸躲躲猫。孤独症患儿的反应相反，他们没有面部表情，不会看自己的玩伴。茨瓦珍巴博士说：“孤独症患儿最显著的特征是缺乏表情。” 2003年，研究人员一项标志性研究是发现孤独症患儿在6到14个月的时候头部的发育比健康儿童要快。科学家不清楚什么原因导致这一过度发育，在从神经学方面寻找线索的过程中，科学家发现了孤独症患儿大脑内部的工作机理。耶鲁大学儿童研究中心的科学家艾米·克林通过眼球跟踪技术发现，孤独症婴儿在观看对象时，总是聚焦对方的嘴唇而不是眼睛。科学家还通过核磁共振成像扫描发现孤独症孩子的大脑的特殊性，包括他们大脑中辨认面部的控制区不活跃。 从孤独症被诊断以来的60年，这一严重的发育障碍性疾病对现代医学界一直是个谜。专家至今不能确认发病原因，也没有找到有效的治疗方法。每一天，全球都会出现新的治疗方法，有些治疗方法引起颇多争议 孤独症儿童面临的是一个窃取智力的贼。 从孤独症被诊断以来的60年，这一严重的发育障碍性疾病对现代医学界一直是个谜。专家至今不能确认发病原因，也没有找到有效的治疗方法。 每一天，我们都在向这样的窃贼挑战。每一天，全球都会出现新的治疗方法。许多患儿目前采用药物治疗，用抗惊厥药或利他林等平衡过度兴奋，低剂量的抗抑郁药可以减少患儿刻板机械的重复动作，治疗精神病药物可以减轻狂躁和攻击性。但是，药物并不能帮助他们说话。一种相对得到大家公认的方法是重复的语言教育，玩游戏和专门练习去发展孩子的语言和社交能力。 在洛杉矶洛瓦斯研究所，高级训练师索娜·古丽安正在帮助亚当·艾利斯进行语言训练，最后成功时，亚当获得了一个橙色气球。洛瓦斯研究所的创办者伊瓦尔·洛瓦斯报告说，孤独症儿童在这里每周接受40小时一对一的强化训练，IQ能增加30。 有些治疗方法引起颇多争议。卡西·多尔西和丈夫带着4岁的孩子汉克去看玛丽·安·布洛克，布洛克是德克萨斯一个整骨疗法专家。她开出的处方包括维生素、矿物质，和没有小麦牛奶的食谱。而最有争议的方法是“螯合作用”，就是从身体中去除像水银这样的金属，布洛克认为这些毒素来自疫苗，而它们正是导致孤独症的关键。主流的医生认为“螯合作用”可能带给孩子严重的后果，比如损害肝和肾。尽管会给孩子带来危险的副作用，多尔西仍然不会说不，她说：“我们必须为孩子做任何事。” 没有确定的原因，没有确定的指导，孤独症儿童的父母必须独自航行在黑暗的大海上，而每次的航行都代价昂贵。 而在6个月还是1岁时确诊孤独症，孩子的命运可能截然不同。科学家说，也许有一天，我们可以在产房诊断和对付孤独症。无论孤独症儿童的家长还是社会大众，都在焦急等待这一天。 什么是孤独症 孤独症的主要特征为社会交往功能和交流游戏技巧的障碍、异常动作和兴趣以及复杂多样化的重复刻板行为。其发现最早可追溯到1938年，美国精神科医生凯纳观察到一个5岁的男孩唐纳德表现出一些奇特的症状。后来又陆续观察到10例与唐纳德类似的孩子，1943年他报道了这11名儿童，并把这11名孩子诊断为早发性婴儿孤独症——这就是我们今天所说的儿童孤独症，又叫自闭症。 儿童孤独症的表现 目前，孤独症的诊断方法有三种标准：世界卫生组织标准、中国标准和美国标准。虽然三种标准不完全相同，但都是依照儿童孤独症的具体表现来判定。 拒绝拥抱、亲吻，奇怪的玩耍方式，缺乏目光对视，喜欢独处， 用动作表达需求，喜欢摆弄物品，拒绝接受变化，鹦鹉学舌， 对声音没有反应，特别依赖某一物品，难于介入同龄人， 莫名其妙地发笑，对真正的危险不惧怕，对疼痛不敏感。 ——摘自深圳商报（记者蒋荣耀编译)

儿童孤独症(childhood autism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间，卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》，并在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。 一、概述 (一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。 广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。 (二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰ ，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 (三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 二、临床表现 (一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1～2年正常发育后退行性起病。 (二)临床表现。儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍。 儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。 (1)婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。 (2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。 (3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。 (4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。 2.交流障碍。 儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。 (1)言语交流障碍。 1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。 2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。 3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿，其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。 4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。 5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 (2)非言语交流障碍。 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。 3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下： (1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少，感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。 (2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 (3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。 (4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。 4.其他表现。 除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64%的患儿存在注意障碍，36%～48%的患儿存在过度活动，6.5%～8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征，4%～42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6% 的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。 三、诊断及鉴别诊断 (一)诊断。 儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。 1.询问病史。 首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下： (1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的? (2)言语发育史：何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语，如发单音“dada，mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常? (3)言语交流能力：是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音? (4)非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富? (5)社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助? (6)认知能力：有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退? (7)兴趣行为：游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋? (8)运动能力：何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调? (9)家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史? (10)其他：家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何? 2.精神检查。 主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下： (1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应? (2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况? (3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流? (4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应? (5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何? (6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为? (7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力? 3.体格检查。 主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。 4.心理评估。 (1)常用筛查量表。 1)孤独症行为量表(ABC)：共57 个项目，每个项目4 级评分，总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67 分提示存在孤独症样症状，适用于8个月～28岁的人群。 2)克氏孤独症行为量表(CABS)：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2～15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。 (2)常用诊断量表。 儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分药。 包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 (3)多动、注意缺陷治疗药物。 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。 3.中医药治疗。 近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证。 五、预后及其影响因素 儿童孤独症一般预后较差。近年来，随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高，儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。 儿童孤独症的预后受到多种因素的影响，包括： (一)诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期(一般为6岁以前)对患儿进行长期系统的干预，可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿，早期诊断和早期干预尤为重要。 (二)早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独 症预后密切相关，早期(5岁前)或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者，预后一般较好。 (三)病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重，智力越低，预后越差;反之，患儿病情越轻，智力越高，预后越好。 (四)有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病，预后较差。 充分了解影响患儿预后的因素，积极采取治疗措施，对改善患儿病情，促进患儿发展具有重要的意义。